【正文】 據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。具體手術(shù)范圍和方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定。膀胱癌的病因至今尚未完全明確，可能原因有：長期接觸芳香族類物質(zhì)的工種、吸煙、體內(nèi)色氨酸代謝的異常、膀胱粘膜局部長期遭受刺激、藥物、寄生蟲病等。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下膀胱鏡檢術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。如果不及時(shí)治療，將導(dǎo)致疾病進(jìn)展，腫瘤將出現(xiàn)進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，并最終威脅生命?；颊咄ǔＲ匝虬Y狀就診，亦可以尿頻、尿急、排尿困難或盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)。膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，可直接威脅患者的生存。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下膀胱部分切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。對(duì)于肌層浸潤性膀胱癌，可選擇行膀胱部分切除術(shù)。晚期還可出現(xiàn)腎功能不全、腹痛或骨痛等。男性發(fā)病率高于女性，吸煙是目前最為肯定的致病危險(xiǎn)因素。第二節(jié) 泌尿外科膀胱部分切除術(shù)知情同意書膀胱部分切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有膀胱腫瘤，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，可直接威脅患者的生存?；颊咄ǔＲ匝虬Y狀就診，亦可以尿頻、尿急、排尿困難或盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)。如果不及時(shí)治療，將導(dǎo)致疾病進(jìn)展，腫瘤將出現(xiàn)進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，并最終威脅生命。其目的即切除病灶，保留膀胱。：1) 術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；2) 術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，腸管，血管，神經(jīng)等；3) 手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，包括：擴(kuò)大手術(shù)切除范圍；無法完整切除，行姑息手術(shù)；減瘤術(shù)；開關(guān)腹術(shù)等；如腫瘤靠近輸尿管口，則行輸尿管再植術(shù)等； 4) 術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；5) 重要器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命；6) 術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；7) 手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化、血腫、積液、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不愈合；8) 術(shù)后病理明確最終診斷，并可能與術(shù)前診斷不符，進(jìn)一步治療計(jì)劃將根據(jù)最終病理結(jié)果確定； 9) 術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)排尿困難；膀胱切口愈合不良從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀；如輸尿管管口狹窄可致腎積水，腎功能不全等；10) 如膀胱腫瘤為惡性，術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)展等情況，仍需進(jìn)一步治療；11) 根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房；12) 術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物；13) 如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。，可能影響手術(shù)效果?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日膀胱鏡檢術(shù)知情同意書膀胱鏡檢術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有膀胱占位，需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。男性發(fā)病率高于女性，吸煙是目前最為肯定的致病危險(xiǎn)因素。晚期還可出現(xiàn)腎功能不全、腹痛或骨痛等。對(duì)于未明確原因的血尿癥狀或未定性的膀胱占位，可選擇行膀胱鏡檢術(shù)，其目的即為明確病變性質(zhì)及范圍。：1) 術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管口，血管，神經(jīng)，甚至術(shù)中可能出血；2) 腸管等；3) 手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，包括行組織活檢等；4) 因尿道狹窄導(dǎo)致膀胱鏡無法置入； 5) 術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；6) 重要器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命；7) 術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；8) 術(shù)后病理明確最終診斷，并可能與術(shù)前診斷不符，進(jìn)一步治療計(jì)劃將根據(jù)最終病理結(jié)果確定； 9) 術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)尿道狹窄導(dǎo)致排尿困難；膀胱損傷從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀等；10) 活檢標(biāo)本組織過小，不能確定診斷，需再次活檢或進(jìn)一步檢查；11) 因腫瘤位置特殊或其他原因，如前列腺體積增大等，導(dǎo)致膀胱鏡觀察有盲區(qū)，造成漏診；12) 如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。，可能影響手術(shù)效果。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)知情同意書膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有　　　　　，需要在全身麻醉下進(jìn)行膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)。多數(shù)為尿路上皮細(xì)胞癌。膀胱腫瘤可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。外科手術(shù)治療為治療膀胱癌的主要方法。對(duì)于浸潤性尿路上皮癌，應(yīng)行根治性膀胱全切，尿路改道術(shù)，而輸尿管皮膚造口術(shù)適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受其他手術(shù)者。：1) 心腦血管意外、猝死；2) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；3) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除；4) 術(shù)中周圍臟器損傷（腸道）；5) 術(shù)中情況改變術(shù)式（膀胱切除困難，造口不成功，改行腎穿刺造瘺術(shù)等）；6) 術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術(shù)；7) 老年病人，器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；8) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部）；9) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞；10) 輸尿管皮膚造口瘢痕收縮致造口狹窄、尿瘺，腎盂輸尿管擴(kuò)張積水，腎功能不全；11) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成,腸絞窄,壞死等；12) 切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；13) 術(shù)后切口疝，造口周圍疝；14) 術(shù)后造口并發(fā)癥：造瘺口狹窄，梗阻，脫垂；15) 刺激性皮炎、瘺管形成；16) 術(shù)后病理與術(shù)前診斷不符；17) 惡性腫瘤預(yù)后差，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；18) 一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品的使用，一次性集尿器費(fèi)用高；19) 術(shù)后病情需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。，可能影響手術(shù)效果。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有　　　　　，在全身麻醉下進(jìn)行膀胱全切原位膀胱術(shù)。多數(shù)為尿路上皮細(xì)胞癌。膀胱腫瘤可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。外科手術(shù)治療為治療膀胱癌的主要方法。對(duì)于浸潤性尿路上皮癌，應(yīng)行根治性膀胱全切。此術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)是不需要腹壁造口，患者可以通過腹壓或間歇清潔導(dǎo)尿排空尿液。：1) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；2) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；3) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除，術(shù)中腔靜脈損傷，需行