【正文】 2）消除彈性回縮；（3）保證血管的幾何形狀。急性閉塞的原因?yàn)槎嘁蛩厮拢▌?dòng)脈夾層、彈性回縮、血栓形成、血管痙攣和管壁內(nèi)出血。急性閉塞是指PTCA后靶血管血流呈TIMI 0級(jí)或I級(jí)。　　二、植入支架的適應(yīng)證　　(一) 用于PTCA中發(fā)生急性或?yàn)l臨閉塞　　盡管器械有了明顯的改進(jìn)，不斷有新的方法問(wèn)世，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)也越來(lái)越豐富，但是，介入治療中急性閉塞的發(fā)生率并未減少。現(xiàn)在認(rèn)為理想的支架應(yīng)具備以下特征：（1）靈活；（2）示蹤性好；（3）頭端（profile）小；（4）不透x光；（5）抗血栓；（6）生物相容性好；（7）擴(kuò)張性能可靠；（8）支撐力好；（9）覆蓋好；（10）表面積??；（11）符合流體力學(xué)。根據(jù)輸送方式的不同，分為球囊膨脹性支架和自膨脹性支架。由于支架的設(shè)計(jì)不同，可以分為網(wǎng)狀支架（wallstent）、管狀支架、纏繞型支架、環(huán)狀支架。　　一、支架的分類(lèi)　　目前臨床上有多種支架。原因?yàn)椋海?）植入支架后造影的影像非常好，急性期結(jié)果好；（2）由于支架能夠治療由球囊擴(kuò)張引起的急性或?yàn)l臨閉塞，使介入治療的安全性明顯提高；（3）支架可以降低再狹窄率，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后；（4）植入支架容易操作；（5）支架的應(yīng)用可以減少操作時(shí)間；（6）對(duì)于復(fù)雜病變，球囊擴(kuò)張結(jié)果往往不理想，植入支架可以得到滿(mǎn)意的結(jié)果?！　〉诙?jié) 冠狀動(dòng)脈支架　　冠狀動(dòng)脈支架自應(yīng)用于臨床以來(lái)，發(fā)展很快，應(yīng)用越來(lái)越多，目前已成為心肌血運(yùn)重建的主要手段。有一些研究表明：球囊擴(kuò)張后取得支架樣結(jié)果，患者的不利事件少，如再狹窄率低和再次進(jìn)行介入治療者少。正常的CFR應(yīng)＞?！　∥?、支架樣結(jié)果　　是指單純球囊擴(kuò)張后殘余狹窄〈20%，無(wú)內(nèi)膜的撕裂或夾層，冠狀動(dòng)脈血流正常。若患者系糖尿病合并三支病變，尤其為彌漫病變時(shí)，最好選擇搭橋手術(shù)。術(shù)前行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或同位素心肌顯像、術(shù)中行血管內(nèi)超聲和多普勒血流測(cè)定以及壓力導(dǎo)絲的應(yīng)用均有助于判定罪犯病變。病變不規(guī)則提示斑塊破裂，病變處造影劑充盈缺損提示血栓存在，這些改變?cè)诓环€(wěn)定性心絞痛或近期心肌梗死常見(jiàn)。如果患者為多支病變，手術(shù)危險(xiǎn)性較低，做介入治療的費(fèi)用高，應(yīng)選擇搭橋手術(shù)。有時(shí)可以分期施治，會(huì)提高介入治療的安全性。對(duì)于左心功能差的患者，更強(qiáng)調(diào)完全解剖上的血運(yùn)重建，而對(duì)于大多數(shù)左心功能好的患者則最好進(jìn)行完全功能性血運(yùn)重建。　　血運(yùn)重建可以分為解剖血運(yùn)重建和功能血運(yùn)重建。以下兩種情況均屬于不完全血運(yùn)重建：（1）術(shù)者僅擴(kuò)張引起患者癥狀的罪犯病變或罪犯血管，不擴(kuò)張其它病變或血管；（2）患者的一處或幾處病變根本不能擴(kuò)張，或試行擴(kuò)張失敗。在臨床實(shí)際中，許多患者不可能進(jìn)行完全血運(yùn)重建。　　TIMI 3級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和排空。　　TIMI 1級(jí)：僅有少量造影劑通過(guò)閉塞部位，使遠(yuǎn)端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全。）　　近段無(wú)彎曲 近段輕至中度彎曲 近段嚴(yán)重彎曲　　管壁光滑 管壁不光滑　　非完全閉塞 完全閉塞＜3個(gè)月 完全閉塞＞3個(gè)月，有橋狀側(cè)枝　　非開(kāi)口病變 開(kāi)口病變 左主干病變　　未累及大分支 需要導(dǎo)絲保護(hù)的分叉病變 有不能保護(hù)的大分支　　不存在血栓 少量血栓 大量血栓或靜脈橋退行性病變　　三、心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)　　即TIMI分級(jí)，原為急性心肌梗死溶栓治療后評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流速度的影像學(xué)分級(jí)，現(xiàn)常用于冠狀動(dòng)脈介入治療前后血流狀況的評(píng)價(jià)。 但＜90。目前，將病變分為低、中、高危險(xiǎn)性（見(jiàn)表2）。） 嚴(yán)重成角（＞90。） 中度成角（＞45。其中B型病變分為兩個(gè)亞型，僅有一種病變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上的病變特征則為B2型病變。再狹窄是近期臨床成功而遠(yuǎn)期臨床不成功的主要原因。（3）臨床成功：PCI近期臨床成功是指達(dá)到解剖學(xué)和操作成功后患者心肌缺血的癥狀和/或體征緩解。已有研究證實(shí)CKMB水平較正常上限升高35倍的非Q波心肌梗死具有臨床意義。（2）操作成功：指已達(dá)到造影成功的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）。冠狀動(dòng)脈介入治療的基本知識(shí)　　第一節(jié) 冠狀動(dòng)脈介入治療的基本知識(shí)　　一、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）成功的定義　　經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）成功應(yīng)包括三方面的內(nèi)容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠狀動(dòng)脈靶部位的管腔明顯擴(kuò)大，殘余狹窄〈50%，同時(shí)達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)（TIMI） 3 級(jí)血流。隨著冠狀動(dòng)脈支架等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前認(rèn)為術(shù)后殘余狹窄〈20%是理想的造影成功的標(biāo)準(zhǔn)。與操作有關(guān)的心肌梗死一般認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q波和心肌酶（CK、CKMB）升高即可診斷，但對(duì)于不伴有Q波心肌酶升高的意義存在爭(zhēng)議。不伴有Q波的CKMB水平明顯升高本身意味著PCI存在并發(fā)癥。遠(yuǎn)期臨床成功指上述有益作用持續(xù)超過(guò)6個(gè)月以上?！　《?、冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)學(xué)分類(lèi)　　1988年美國(guó)ACC/AHA根據(jù)PCI的成功率和危險(xiǎn)性，將冠狀動(dòng)脈病變分為A、B、C三種類(lèi)型，是臨床廣泛應(yīng)用的分型標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1）?！　”? 1988年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）的冠狀動(dòng)脈病變分型　　病變特征 A型病變 B型病變 C型病變　　病變范圍 局限性，＜10mm 管狀，1020mm 彌漫，＞20mm　　病變形態(tài) 同心性 偏心性 ————　　是否容易接近 容易 近段血管中度彎曲 近段血管極度彎曲　　是否成角 不成角（＜45。但＜90。）　　病變外形 管壁光滑 管壁不規(guī)則 ————　　鈣化程度 無(wú)或輕度 中重度 ————　　閉塞程度 非完全閉塞 完全閉塞＜3個(gè)月 完全閉塞＞3個(gè)月　　病變部位 非開(kāi)口部 開(kāi)口部 ————　　分支是否受累 無(wú) 需要導(dǎo)絲保護(hù)的分叉病變 有不能保護(hù)的大分支　　血栓形成 無(wú) 有 ————　　靜脈旁路移植血管 —— —— 脆性退行性病變　　成功率 ＞85% 60%85% ＜60%　　危險(xiǎn)性 低 中等 高　　近年隨著器械的改進(jìn)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，尤其冠狀動(dòng)脈支架的廣泛應(yīng)用，PCI成功率明顯提高，并發(fā)癥下降，按上述分型預(yù)測(cè)PCI成功率和并發(fā)癥的價(jià)值有所下降。　　表2 病變的危險(xiǎn)度分級(jí)　　低危險(xiǎn) 中危險(xiǎn) 高危險(xiǎn)　　孤立性短病變（＜10mm） 管狀病變（1020mm） 彌漫性病變（＞20mm）　　對(duì)成性病變 偏心病變 瘤樣擴(kuò)張　　非成角病變 中度成角（＞45。） 重度成角（＞90?！　IMI 0級(jí)：血管完全閉塞，閉塞處遠(yuǎn)端血管無(wú)前向血流充盈?！　IMI 2級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動(dòng)脈慢?！　∷?、完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建　　完全血運(yùn)重建的概念源自外科早期的經(jīng)驗(yàn)，即對(duì)于＞50%狹窄的所有≥2．0mm血管均進(jìn)行旁路血管移植，可以減少心絞痛、改善活動(dòng)能力、提高57年的無(wú)事件生存率。通常認(rèn)為不完全血運(yùn)重建是指1．5mm以上的冠狀動(dòng)脈存在＞50%的殘余狹窄。與完全血運(yùn)重建者相比，不完全血運(yùn)重建的患者中年齡較大、左心功能差和合并其它疾病者多見(jiàn)。通過(guò)PTCA和CABG達(dá)到相同的功能血運(yùn)重建，長(zhǎng)期預(yù)后相似。原則上，對(duì)于所有的可以擴(kuò)張的嚴(yán)重病變，只要安全，應(yīng)做完全血運(yùn)重建，首先擴(kuò)張罪犯病變或罪犯血管，再按病變的重要性依次擴(kuò)張其它病變。若患者屬手術(shù)高危或存在不能擴(kuò)張的病變或功能上不重要的病變，可以不治療相對(duì)不重要的血管病變。　　進(jìn)行不完全血運(yùn)重建時(shí)，首先應(yīng)判定罪犯病變或罪犯血管，可以通過(guò)心電圖和病變的解剖特點(diǎn)幫助確定。對(duì)于有些患者的病變難于判斷罪犯病變。對(duì)于多支病變的患者是否進(jìn)行不完全血運(yùn)重建一定要綜合考慮，如心絞痛的嚴(yán)重程度、有無(wú)心力衰竭、是否合并糖尿病和經(jīng)濟(jì)條件等?！　〈送?，還可以通過(guò)微創(chuàng)外科聯(lián)合介入治療達(dá)到完全血運(yùn)重建的目的，適合于前降支合并另外一支血管的局限病變，即小切口搭左內(nèi)乳動(dòng)脈前降支橋，其它血管行介入治療。應(yīng)用冠狀動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）或使用壓力導(dǎo)絲測(cè)定冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）有助于結(jié)果的判定。FFR應(yīng)＞0．85～0．90。常規(guī)的PTCA患者中，僅僅接近40%的患者達(dá)到滿(mǎn)意的結(jié)果。在許多醫(yī)院的心導(dǎo)管室，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中80%的病例植入冠狀動(dòng)脈支架。這些廣泛的應(yīng)用歸功于支架技術(shù)的完善、對(duì)植入支架血管壁損傷的深入理解以及輔助藥物治療的進(jìn)步。支架有很多種分類(lèi)方法。根據(jù)支架材料的不同，可以分為316L不銹鋼支架、鎳支架、鉭支架。根據(jù)特殊用途而設(shè)計(jì)不同的支架，如適合分叉病變的支架和適合分支的支架以及針對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤或穿孔的帶膜支架。目前應(yīng)用的支架中，沒(méi)有一種支架能夠完全滿(mǎn)足上述所有特點(diǎn)，每種支架都有各自的特性，熟悉各種支架的特性是保證介入治療成功的保證。急性閉塞的發(fā)生率為2～14%。瀕臨閉塞的定義意見(jiàn)不一，通常包括以下一種或幾種：（1）殘余狹窄3≥50%，（2）夾層≥15mm；（3）管腔外造影劑潴留；（4）心絞痛或ECG呈缺血性改變。PTCA中急性閉塞又是導(dǎo)致急性心肌梗死、急診搭橋手術(shù)及死亡的重要原因。應(yīng)用支架治療急性或?yàn)l臨閉塞的成功率高，但支架內(nèi)血栓形成和臨床并發(fā)癥較多，以后容易發(fā)生再狹窄。OPUS研究表明直接植入支架與球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)問(wèn)題再植入支架相比，后者6個(gè)月的主要不良心臟事件和靶病變血運(yùn)重建明顯增加。盡量選擇管狀支架。有條件者可選擇血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。此外，支架的植入對(duì)于血管壁的重構(gòu)有益。但是，需強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意這些研究的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)