【正文】 球菌） MRCoNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） MRSA耐藥機(jī)制： ①高度耐藥： 產(chǎn)生新型 PBP2? ，與藥物親和力下降 ②低中度耐藥： PBPs 結(jié)構(gòu)改變或青霉素酶的量增加 主要染色體介導(dǎo)、亦有質(zhì)粒介導(dǎo) MRSA耐藥廣泛： 青霉素類，紅霉素類，林可霉素類，氯霉素類，慶大 對頭孢菌素類耐藥率高達(dá) 40%~70% 作用：使 β 內(nèi)酰胺類抗生素的 β 內(nèi)酰胺環(huán)水 解，變成酸性衍生物而失去抗菌活性 種類：超過 30余種 青霉素酶， TEM， SHV1 ROB，NMCA， PER1, AmpC, IMP1, OXA1等。 六、聯(lián)合用藥指征 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染及免疫缺陷者嚴(yán)重的感染 單一抗菌素不能控制的混合感染 單一抗菌素不能控制的心內(nèi)膜炎或敗血癥 需長療程治療但病原菌易耐藥 聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)： 毒性大加毒性小 如兩性霉素（毒性大） +氟胞嘧啶治隱球菌腦膜炎 選有協(xié)同或相加， 223。 四、根據(jù)病原菌、感染部位、程度和患者的生理、病理情況制訂治療方案 品種選擇 給藥劑量 給藥途徑 1）輕癥感染可口服給藥 2）盡量避免局部給藥 給藥次數(shù) ： 結(jié)合藥動學(xué)和藥效 療程 ： 一 般： 體溫正常、癥狀消失 7296小時(shí)可停藥 。血藥濃度T?MIC應(yīng)用 時(shí)間依賴性藥物應(yīng)縮短投藥時(shí)間。 藥物療效取決于濃度、提高峰濃度可提高臨床療效，原則上濃度依賴性藥物應(yīng)一日一次用藥。 根據(jù) PK/PD理論抗菌藥物可分為濃度依賴藥物和時(shí)間依賴藥物。 二、近早確立感染原 三、根據(jù)抗菌素作用特點(diǎn)、代謝過程選擇用藥 藥代動力學(xué) ( PK):反映藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄。抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 馬忠森 合理應(yīng)用抗菌素的兩個(gè)決定因素： 有無應(yīng)用抗生素的指征 選用的品種及給藥方案是否正確 基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 各類藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 病原微生物耐藥機(jī)制 常用抗菌藥物 抗感染治療 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 一、診斷為細(xì)菌感染者 依據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查確立細(xì)菌感染診斷。如真菌、結(jié)核桿菌、支原體、螺旋體、原蟲等感染等是應(yīng)用指征。 藥效動力學(xué)（ PD)：反映藥物作用于機(jī)體發(fā)揮藥理作用的過程。 濃度依賴性藥物 包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素 B等等。氟喹諾酮類毒性與濃度有關(guān)例外 時(shí)間依賴性藥物 包括 β 內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、糖肽類、唑類。 時(shí)間依賴性藥物中有半衰期長 (阿奇霉素、頭孢曲松、糖肽類、唑類），如總量不變增加次數(shù)并不增加療效。 特殊情況： 敗血癥、化膿性腦膜炎、傷寒、布氏 桿菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深 部真菌、結(jié)核病等 療程必須長。內(nèi)酰胺類 +氨基甙類 聯(lián)合常用 2種 特殊病理生理情況下應(yīng)用的基本原則 一、腎功能減退患者應(yīng)用 原則： 盡量避免腎毒性藥物的應(yīng)用； 盡量選用無毒和低毒； 調(diào)整給藥劑量及方法； 監(jiān)測 調(diào)整給藥方案： 經(jīng)腎排泄、經(jīng)腎和肝膽同時(shí)排泄 減量 ； 腎毒性抗菌藥物，又必須用，要 監(jiān)測 腎功能； 二、肝功能減退 肝臟清除藥物但并無明顯毒性發(fā)生，肝病可用， 但 要慎重 ：如紅霉素 主要經(jīng)肝臟清除或代謝（有毒性反應(yīng)發(fā)生） 避免 應(yīng)用 ：如綠、利福平、紅霉素酯化物 藥物經(jīng)肝腎排除（毒性不大） 減量 ：青霉素、頭 孢菌素等 主要經(jīng)腎排泄，肝病無須調(diào)整計(jì)量，氨基甙類屬 此類抗菌素 三、老年患者的應(yīng)用原則 正常用量的 2/31/2 常用藥；青霉素、頭孢菌素 監(jiān)測：血藥濃度及血肌苷 五、小兒患者用藥 氨基甙類盡量 避免應(yīng)用 萬古霉素：應(yīng)用過程要 慎重 四環(huán)素：小于 8歲 不可用 喹諾酮類：小于 18歲 不可用 六、妊娠和哺乳期患者抗生素的應(yīng)用 （ 一）妊娠期患者抗生素的應(yīng)用 考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響 致畸作用 對母體、胎兒均有影響，如 對母體、胎兒均無影響，也無致畸作用，如青霉素、頭孢 菌素、磷霉素 （二）哺乳期患者抗生素的應(yīng)用 應(yīng)用抗菌素時(shí)應(yīng)暫停哺乳 基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 各類藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 病原微生物耐藥機(jī)制 常用抗菌藥物 抗感染治療 細(xì)菌耐藥性 —全球難題 名詞及概念 PRSP 耐青霉素肺炎鏈球菌 MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSE 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRCoNS 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 VRE 耐萬古霉素腸球菌 AmpC ?內(nèi)酰胺酶 （ G） ESBLs 超廣譜 ? 內(nèi)酰胺酶 Biofilm 生物被膜 PRSP (耐青霉素肺炎鏈球菌 ) PISP (對青霉素低度敏感的肺炎鏈球菌 ) 概念： PRSP： MIC≥2 181。 產(chǎn)酶菌： G菌：大腸桿菌、克雷伯、綠膿桿菌， G+菌：金葡菌， 厭氧菌：脆弱類桿菌等。 β —內(nèi)酰胺酶 基因突變耐藥性 染色體介導(dǎo) 質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥 轉(zhuǎn)化（ transformation) 耐藥菌溶解 釋放 DNA 進(jìn)入敏感菌 傳導(dǎo)（ transduction) 通過噬菌體傳導(dǎo)耐藥基因 接合（ conjugation) 菌間直接傳遞 易位（ translocation) 細(xì)菌耐藥性的傳播方式 1983年在英、法、德發(fā)現(xiàn)能水解廣譜抗生素的酶， 至 2022年 2月已發(fā)現(xiàn) 106種。 ESBLs（超廣譜 β—內(nèi)