【正文】 25MW； MPa，溫度530℃，流量250～260t/h； MPa，溫度530℃，流量280～290t/h；1號(hào)鍋爐未運(yùn)行。檢修完成后，華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司在未開展鍋爐安全檢測(cè)驗(yàn)收、未與供電公司簽訂并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議、未辦理調(diào)試質(zhì)量驗(yàn)收和對(duì)資料進(jìn)行完整歸檔以及沒有按照機(jī)組考核期要求開展未完成項(xiàng)目的調(diào)試和消缺、完善工作的情況下，擅自轉(zhuǎn)入供熱供電生產(chǎn)。2016年7月2日到7月11日，華強(qiáng)化工集團(tuán)組織設(shè)備大修，矸石發(fā)電公司同步停機(jī)檢修消缺。熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目違反 《電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理辦法》（國家發(fā)展和改革委員會(huì)令第28號(hào)）和《火力發(fā)電建設(shè)工程啟動(dòng)試運(yùn)及驗(yàn)收規(guī)程》（DL/T 54372009）的有關(guān)規(guī)定，沒有委托有資質(zhì)的單位開展調(diào)試工作；沒有在機(jī)組進(jìn)入整套啟動(dòng)試運(yùn)行前取得電力建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督認(rèn)可；沒有在機(jī)組整套啟動(dòng)試運(yùn)行結(jié)束后取得電力建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)；沒有成立啟動(dòng)驗(yàn)收委員會(huì)和試運(yùn)行指揮部；沒有正式編制調(diào)試大綱；沒有按照國家和電力有關(guān)建設(shè)項(xiàng)目檔案歸檔的規(guī)定做好歸檔移交工作。監(jiān)督檢員為湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院宜昌分院管道檢驗(yàn)室副主任、壓力管道檢驗(yàn)師洪海。（2）壓力管道檢測(cè)情況。進(jìn)入3號(hào)分汽缸。但在事故發(fā)生前，矸石發(fā)電公司尚未與宜昌供電公司簽署并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議。電力運(yùn)行方式：矸石發(fā)電公司以10kV接入華強(qiáng)化工集團(tuán)1座110kV自用變電站，所發(fā)電量為華強(qiáng)化工集團(tuán)自發(fā)自用，余量上網(wǎng)?！?，變相認(rèn)定熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目裝機(jī)容量和設(shè)備選型符合原核準(zhǔn)批復(fù)的建設(shè)內(nèi)容。2016年5月，熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目主要設(shè)備安裝完成，實(shí)際建成內(nèi)容為1臺(tái)75t/h的中溫中壓鍋爐和2臺(tái)300t/h的高溫高壓鍋爐，1臺(tái)25MW中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機(jī)和1臺(tái)30MW高溫高壓背壓式汽輪機(jī)，2臺(tái)額定功率為30MW的空冷發(fā)電機(jī)，鍋爐的燃料是電力煤。2015年6月，熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目開始進(jìn)行主體工程土建及廠房建筑工程建設(shè)，施工單位是至高建設(shè)集團(tuán)有限公司，監(jiān)理單位是宜昌宏業(yè)工程項(xiàng)目管理有限公司，在此期間穿插開展了鍋爐及主蒸汽管道安裝工作，鍋爐安裝單位是江蘇天目建設(shè)集團(tuán)有限公司，主蒸汽管道由岳陽筑盛閥門管道有限責(zé)任公司制造并安裝。2016年4月，項(xiàng)目主體工程施工完成后，環(huán)能設(shè)計(jì)院于2016年3月違規(guī)出具了熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇。環(huán)能設(shè)計(jì)院按照設(shè)計(jì)合同和設(shè)計(jì)聯(lián)絡(luò)會(huì)議精神，進(jìn)行施工圖設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)的建設(shè)內(nèi)容為1臺(tái)75t/h中溫中壓鍋爐和2臺(tái)300t/h高溫高壓鍋爐、1臺(tái)25MW背壓式汽輪機(jī)和1臺(tái)25MW抽凝式背壓式汽輪機(jī)、 2臺(tái)額定功率為25MW的空冷發(fā)電機(jī)。2014年4月，湖北神州新能源發(fā)電股份有限公司熱矸石發(fā)電公司（矸石發(fā)電公司投資方）與環(huán)能設(shè)計(jì)院簽訂熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目建設(shè)工程設(shè)計(jì)合同，要求環(huán)能設(shè)計(jì)院按照225MW裝機(jī)容量直接進(jìn)行項(xiàng)目施工圖設(shè)計(jì)。2012年12月，省發(fā)改委印發(fā)《關(guān)于當(dāng)陽馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司煤矸石熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目核準(zhǔn)的通知》（鄂發(fā)改審批〔2012〕572號(hào)），核準(zhǔn)批復(fù)的該項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容為4臺(tái)蒸汽量為220t/H的高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，鍋爐的燃料是煤矸石。2012年 9月，省水利廳通過該項(xiàng)目水土保持方案。2012年 5月，省電力公司通過該項(xiàng)目接入系統(tǒng)的批復(fù)。2009年2月，矸石發(fā)電公司開始申報(bào)熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目。（三）熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目情況。該單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為913700007554381742，有效期至2018年7月10日，注冊(cè)地為濟(jì)南市高新區(qū)舜華路2000號(hào)舜泰廣場(chǎng)，法定代表人張福泉，注冊(cè)資本5000萬元。生產(chǎn)場(chǎng)地狹小，生產(chǎn)設(shè)備落后，實(shí)際固定員工僅1人，為作坊式生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，沒有生產(chǎn)壓力容器、壓力管道的技術(shù)條件。沒有生產(chǎn)事故噴嘴的許可證。該公司設(shè)立于2006年12月4日，工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91500112795877497 T，注冊(cè)地為重慶市渝北區(qū)翠蘋路20號(hào)，法定代表人為楊家星，注冊(cè)資本200萬元。（二）事故相關(guān)單位情況。對(duì)矸石發(fā)電公司實(shí)行“四統(tǒng)一”的管理。安全生產(chǎn)許可證的證號(hào)為鄂WH安許字（延0311），有效期至2018年5月8日。該公司于2002年成立，工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91420500744607454B，法定代表人為余華強(qiáng)，注冊(cè)地為湖北省當(dāng)陽市錦屏大道1號(hào)，注冊(cè)資本15000萬元整。工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91420582741797379M，法定代表人為余華強(qiáng)，注冊(cè)地為當(dāng)陽市壩陵辦事處何畈村，注冊(cè)資本壹億元整，經(jīng)營(yíng)范圍為火力發(fā)電、熱力生產(chǎn)和銷售、煤炭購銷等。2014年，華強(qiáng)化工集團(tuán)股份有限公司投資控股矸石發(fā)電公司，出資6700萬元，占股67%；湖北神州新能源發(fā)電股份有限公司（法定代表人雙國慶）出資3300萬元，占股33%。（以下簡(jiǎn)稱矸石發(fā)電公司）是發(fā)生事故的熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目建設(shè)單位。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。事故調(diào)查組邀請(qǐng)省人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)熱電設(shè)計(jì)和運(yùn)行管理、特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)、金屬材料焊接等多個(gè)方面的專家組成專家組參加事故技術(shù)調(diào)查工作，聘請(qǐng)有關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和勘測(cè)設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了檢測(cè)鑒定。湖北省委、省政府非常重視，時(shí)任省委書記李鴻忠，時(shí)任省委副書記、代省長(zhǎng)王曉東等省委省政府領(lǐng)導(dǎo)也都作出相應(yīng)批示，并帶領(lǐng)省市有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織指揮事故應(yīng)急救援和處置工作。湖北當(dāng)陽市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司“8?11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故調(diào)查報(bào)告2016年8月11日14時(shí)49分，湖北省當(dāng)陽市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目在試生產(chǎn)過程中，2號(hào)鍋爐高壓主蒸汽管道上的“一體焊接式長(zhǎng)徑噴嘴”（企業(yè)命名的產(chǎn)品名稱，是一種差壓式流量計(jì)，以下簡(jiǎn)稱事故噴嘴）裂爆，導(dǎo)致發(fā)生一起重大高壓蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約2313萬元。事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，李克強(qiáng)總理作出重要批示：“要全力搶救傷員，盡最大努力減少傷亡，妥為做好善后處置，抓緊查明事故原因并追責(zé)”。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號(hào)）等規(guī)定，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，于8月12日成立由時(shí)任省安監(jiān)局局長(zhǎng)劉旭輝為組長(zhǎng)，省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省質(zhì)監(jiān)局、省能源局、省總工會(huì)等部門和宜昌市人民政府有關(guān)人員為成員的湖北省當(dāng)陽市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司“8?11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)檢驗(yàn)和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，查清了相關(guān)單位和人員責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故發(fā)生單位情況。該公司初始設(shè)立于2002年11月6日，原注冊(cè)地為當(dāng)陽市育溪鎮(zhèn)馬店村，法定代表人雙國慶，經(jīng)營(yíng)范圍為火力發(fā)電、灰渣銷售等。2014年11月18日，矸石發(fā)電公司進(jìn)行了工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照的變更，2016年到期換證。（以下簡(jiǎn)稱華強(qiáng)化工集團(tuán)）。經(jīng)營(yíng)范圍為化肥、復(fù)合肥生產(chǎn)、銷售等。華強(qiáng)化工集團(tuán)系矸石發(fā)電公司的控股股東，主導(dǎo)著熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目的建設(shè)，主導(dǎo)管控著矸石發(fā)電公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。即：（1）人力資源（包括專業(yè)技術(shù)人員和管理人員任命、員工招聘及培訓(xùn)等）統(tǒng)一管理；（2）財(cái)務(wù)（包括公司資金收支、銀行融資、委派財(cái)務(wù)人員、會(huì)計(jì)核算辦法等）統(tǒng)一管理；（3）物資采購（包括采購晉煤集團(tuán)的煤炭等）統(tǒng)一管理；（4）生產(chǎn)調(diào)度（包括生產(chǎn)蒸汽、電等）統(tǒng)一管理。（以下簡(jiǎn)稱昂戈力公司）是矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目事故噴嘴的生產(chǎn)和供應(yīng)單位。經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)、加工、銷售儀器儀表等；銷售壓力容器（未經(jīng)相關(guān)行政許可不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）等。事故噴嘴生產(chǎn)場(chǎng)地為重慶市渝北區(qū)鑫城名都小區(qū)2幢樓下的一間兩層鋪面，第一層為制造場(chǎng)地，使用面積約48m2,第二層為辦公區(qū)，使用面積約48m2。（以下簡(jiǎn)稱環(huán)能設(shè)計(jì)院）是矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)單位。具有山東省住建廳頒發(fā)的工程設(shè)計(jì)資質(zhì)(證號(hào)：A237002018，有效期：2016年2月4日2018年7月10日，許可范圍：電力行業(yè)乙級(jí)等）；具有國家質(zhì)檢總局頒發(fā)的壓力管道的特種設(shè)備設(shè)計(jì)許可證（證號(hào)：TS18104892016，有效期：2012年8月13日2016年9月10日，許可范圍：GBGBGC1(3)、GCGCGD1(僅限亞臨界以下)、GD2級(jí)）。熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目占地552畝，總投資8億元。2009年10月20日，省發(fā)改委批復(fù)同意該項(xiàng)目開展前期工作。2012年8月，湖北省電力勘測(cè)設(shè)計(jì)院受矸石發(fā)電公司委托，編制了《當(dāng)陽市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司25MW背壓機(jī)組熱電聯(lián)產(chǎn)技改項(xiàng)目可行性研究說明書》。2012年11月，省環(huán)保廳通過項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)。2014年初，華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司在沒有委托相關(guān)機(jī)構(gòu)開展熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)(含安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇)的情況下，由余華強(qiáng)主持華強(qiáng)化工集團(tuán)召開相關(guān)負(fù)責(zé)人會(huì)議，決定將省發(fā)改委核準(zhǔn)批復(fù)的熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目總裝機(jī)容量和設(shè)備規(guī)格進(jìn)行變更，項(xiàng)目的建設(shè)內(nèi)容改為1臺(tái)75t/h中溫中壓鍋爐和2臺(tái)300t/h高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，1臺(tái)25MW抽氣背壓式汽輪機(jī)和1臺(tái)25MW背壓式汽輪機(jī)，2臺(tái)額定功率為25MW的空冷發(fā)電機(jī)，鍋爐的燃料是電力煤。2014年7月，華強(qiáng)化工集團(tuán)、矸石發(fā)電公司與環(huán)能設(shè)計(jì)院召開了設(shè)計(jì)聯(lián)絡(luò)會(huì)議，商定了有關(guān)設(shè)計(jì)事宜。熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目施工圖設(shè)計(jì)完成并提交后，環(huán)能設(shè)計(jì)院未對(duì)矸石發(fā)電公司提供駐場(chǎng)服務(wù)。華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司自行招標(biāo)采購了熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目所需的主要設(shè)備：武漢鍋爐集團(tuán)有限公司制造的2臺(tái)蒸汽量為300t/h高溫高壓鍋爐，中國長(zhǎng)江動(dòng)力集團(tuán)有限公司制造的2臺(tái)汽輪發(fā)電機(jī)（1臺(tái)為25MW中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機(jī)，1臺(tái)為30MW高溫高壓背壓式汽輪機(jī)），重慶昂戈力儀表有限公司制造的13套一體焊接式長(zhǎng)徑噴嘴（含2套同型號(hào)規(guī)格的長(zhǎng)徑噴嘴，后期分別安裝在3號(hào)鍋爐管道上）和1套標(biāo)準(zhǔn)噴嘴。2016年4月，華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司組織施工單位、監(jiān)理單位對(duì)熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目主體工程土建及廠房建筑工程進(jìn)行了竣工驗(yàn)收。2016年1月，省發(fā)改委（省能源局）印發(fā)了《關(guān)于確認(rèn)當(dāng)陽市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司煤矸石熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目有關(guān)核準(zhǔn)事項(xiàng)的通知》（鄂發(fā)改審批服務(wù)[2015]515號(hào)），對(duì)熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目進(jìn)行了確認(rèn)，同意其“自發(fā)自用，余量上網(wǎng)。2016年8月，華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司向省發(fā)改委（省能源局）申報(bào)核準(zhǔn)變更建設(shè)內(nèi)容相關(guān)事宜，因相關(guān)材料不齊全，省發(fā)改委（省能源局）未予受理。（1）電力、供熱運(yùn)行方式。2016年6月27日，省能源局印發(fā)《關(guān)于當(dāng)陽市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司發(fā)電機(jī)組并網(wǎng)運(yùn)行的通知》，批準(zhǔn)熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目并網(wǎng)運(yùn)行。供熱運(yùn)行方式：1號(hào)鍋爐（75t/h的中溫中壓鍋爐）為備用鍋爐；2號(hào)、3號(hào)鍋爐（300t/h的高溫高壓鍋爐）主蒸汽采用母管制運(yùn)行方式，、530℃的蒸汽供2號(hào)汽輪機(jī)（30MW高溫高壓背壓式汽輪機(jī)）發(fā)電、供熱。：第一去向是作為1號(hào)汽輪機(jī)（25MW中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機(jī)）發(fā)電、供熱的汽源；另一個(gè)去向是作為供華強(qiáng)化工集團(tuán)廠區(qū)內(nèi)發(fā)電及生產(chǎn)的汽源（）。2016年1月17日至5月12日，湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院宜昌分院對(duì)事故管道（300t/h鍋爐主蒸汽管道）進(jìn)行了檢驗(yàn)檢測(cè)，并于2016年5月27日批準(zhǔn)了檢驗(yàn)報(bào)告，檢驗(yàn)結(jié)論為合格，安全狀況等級(jí)為1級(jí)。（3）調(diào)試情況。華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司擅自組織人員從2016年5月16日至7月1日對(duì)3臺(tái)鍋爐、2臺(tái)汽輪發(fā)電機(jī)組陸續(xù)開展（7