泌尿系結(jié)石病歷模板-展示頁(yè)
2024-08-17 20:23本頁(yè)面
【正文】 染病病史。個(gè)人史：出生于原籍，長(zhǎng)期居住于諾木洪，無(wú)疫區(qū)旅居史，生活規(guī)律，平時(shí)無(wú)飲酒吸煙嗜好，無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)冶游史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。既往史：8年前因“口感、口苦、右上腹部疼痛”就診于“格爾木市人民醫(yī)院”確診為“膽囊炎”病史，給予阿莫西林膠囊及消炎利膽片等藥物口服2月后病情好轉(zhuǎn)，近來(lái)無(wú)明顯不適。無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急及肉眼血尿，無(wú)心慌、胸悶、頭暈、頭痛等，經(jīng)休息后癥狀未緩解，立即前往“格爾木健橋醫(yī)院”診斷為“泌尿系結(jié)石”，未予治療，隨來(lái)我院治療，門診以 “泌尿系結(jié)石”收住入院。. . . .入 院 記 錄姓 名：馬蘇米出 生 地：青海民和性 別：女性婚 姻 狀 況:已婚年 齡：48歲入 院 日 期：20181003 09：30民 族：回族記 錄 日 期：20181003 11：50 職 業(yè)：農(nóng)民病 史 陳 述 者：患者本人（可靠）主 訴：左側(cè)腰腹部疼痛伴惡心、嘔吐11+小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于11+小時(shí)前活動(dòng)后突然出現(xiàn)左側(cè)腹部疼痛，疼痛牽扯至同側(cè)腰部，隨即伴惡心、嘔吐等癥狀，嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約50ml左右。自發(fā)病來(lái)患者神志清，精神差、未進(jìn)食，大便正常，體重未見明顯減輕。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷史；否認(rèn)輸血及血制品使用史，預(yù)防接種史不詳。月經(jīng)史及婚育史：14Y 5D/2830D 20180917，平素月經(jīng)量多，無(wú)痛經(jīng)史及血塊，白帶量適中，無(wú)異味，適齡結(jié)婚，婚后育有4子1女，夫妻關(guān)系和睦，現(xiàn)配偶及子女均體健。 體 格 檢 查T：℃ P：64次/分 R：17次/分 BP：110/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，精神較差，扶入病房，自動(dòng)體位，急性痛苦面容，查體合作，神清語(yǔ)晰。雙側(cè)眼瞼輕度浮腫，無(wú)下垂，眼瞼活動(dòng)正常，眼球活動(dòng)正常，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，角膜反射正常。耳、鼻道無(wú)分泌物，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛。咽后壁色紅潤(rùn)，無(wú)分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。頸部外觀對(duì)稱，無(wú)強(qiáng)直。肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大、無(wú)壓痛、結(jié)節(jié)。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)稱，肋間隙正常。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音。（腹部情況見?？撇轶w）。雙下肢無(wú)水腫，各生理反射對(duì)稱存在，病理性反射未引出。輔 助 檢 查住院泌尿系彩超示：雙腎結(jié)石，左腎積水，雙側(cè)輸尿管結(jié)石；肝膽胰脾彩超示：膽囊壁增厚；余待查?！比朐骸?主要癥狀：左側(cè)腰腹部疼痛，伴惡心、嘔吐。輔助檢查：泌尿系彩超示：雙腎結(jié)石，雙側(cè)輸尿管結(jié)石；余待完善。診斷依據(jù)：1）患者為中年女性，起病急，病程短，患者長(zhǎng)期飲水量較少，小便色黃。3）查體：T：℃ P：80次/分 R：17次/分 BP：120/70mmHg心肺檢查無(wú)異常，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無(wú)曲張，肝脾肋下未及，全腹未捫及異常包塊，雙腎區(qū)叩痛（+），雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處及雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（+），以左側(cè)為甚，無(wú)反跳痛，墨菲氏征（+），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛（+），移動(dòng)性濁音㈠，腸鳴音34次/分。5）8年前因“口感、口苦、右上腹部疼痛”就診于“格爾木市人民醫(yī)院”確診為“膽囊炎”病史，給予阿莫西林膠囊及消炎利膽片等藥物口服2月后病情好轉(zhuǎn)，近來(lái)無(wú)明顯不適。腸梗阻：以腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便為主癥，并伴腸鳴音亢進(jìn)或消失。診療計(jì)劃：1）急診行體外沖擊波碎石術(shù)；完善相關(guān)輔助檢查；2）術(shù)后給予消炎、利尿、補(bǔ)鉀、堿化尿液等相關(guān)治療； 3）請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師診治；4）密切觀察患者病情變化。術(shù)后給予消炎、堿化尿液、補(bǔ)鉀等藥物治療，囑患者多飲水多排尿并觀察排石情況。
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