【正文】 工作制度 242病理科實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度 243病理科技術(shù)室工作制度 243取材室工作制度 244病理檔案室管理工作制度 245病理科消毒隔離制度 246病理科查對(duì)制度 2471病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度 2471病理科會(huì)診制度 2481病理診斷及制片質(zhì)量考核制度 2481病理科差錯(cuò)事故登記制度 2491病理科安全管理制度 2491病理科危急報(bào)告制度（及應(yīng)急工作預(yù)案） 2501病理科醫(yī)療安全制度 2511病理科安全保衛(wèi)工作制度 2511病理科試劑采購(gòu)與管理制度 252病理科人員培訓(xùn)制度 253一、病理診斷人員送出培訓(xùn) 253二、科內(nèi)人員培訓(xùn) 2532病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度 2542病理診斷審核制度 2542病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度 2552院際病理切片會(huì)診制度 2552病理檔案的借閱與查閱制度 2562病理科預(yù)防差錯(cuò)事故制度（措施） 2572病理切片借閱審批管理制度 2582疑難病例診專(zhuān)家會(huì)診制度 2582病理科資料管理制度 259病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)制度、措施 2603病理科醫(yī)療廢物（液）、危險(xiǎn)品與生物安全管理制度 2623病理科廢棄物（液體）處理制度 263第1章　 醫(yī)務(wù)管理工作制度 醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度門(mén)診首診負(fù)責(zé)制度（1）凡經(jīng)掛號(hào)的病人，各科醫(yī)務(wù)人員均需做到“誰(shuí)首診，誰(shuí)負(fù)責(zé)”，不得相互推諉。規(guī)章制度匯編（試行）（醫(yī)務(wù)、醫(yī)技分冊(cè)）新泰市第二人民醫(yī)院2013年11月266 / 272第一章 醫(yī)務(wù)管理工作制度 1一、 醫(yī)療核心制度 1首診負(fù)責(zé)制度 1三級(jí)醫(yī)師查房制度 2分級(jí)護(hù)理制度 3術(shù)前討論制度 5疑難危重病例討論制度 5死亡病例討論制度 5危重病人搶救制度 6醫(yī)療查對(duì)制度 6病歷書(shū)寫(xiě)制度 8值班、交接班制度 111臨床用血管理制度 121會(huì)診制度 151醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 161醫(yī)患溝通制度（試行） 17二、 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 22新泰市第二人民醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案 22醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖 24醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 32醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定 38住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求 40 三、手術(shù)質(zhì)量管理制度 44新泰市第二人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理工作制度（試行） 44附件一 ：新泰市第二人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師授權(quán)級(jí)別一覽表（2013年度） 48附件二：新泰市第二人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄(試行) 49術(shù)前病例討論制度 55醫(yī)師手術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)管理制度 56 附件：手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表 60圍手術(shù)期管理制度 61手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 62附件二：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程 64附件三：新泰市第二人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 65非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度 66非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程 67非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表 68二、術(shù)后患者處理工作流程 71手術(shù)安全核查管理制度 72附件：手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 72重大手術(shù)上報(bào)審批制度 741手術(shù)中輸血制度 75四、醫(yī)療安全與患者權(quán)益 76保障患者合法權(quán)益制度 76 78 79 87 88實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療患者知情同意書(shū) 89 91 92 95（二）具體措施： 95 99 101 101 102 102 104 105 107 109 113 113 113 117 118 119 附表： 120“住院時(shí)間超過(guò)30天的患者”專(zhuān)項(xiàng)登記表 120住院時(shí)間超過(guò)30天的患者檢查監(jiān)督評(píng)價(jià)表 121 122 124出院患者隨訪流程 125 126 128雙向轉(zhuǎn)診單 131 134門(mén)診、急診、體檢中心患者的危急值報(bào)告流程 140住院病人的生命“危急值”報(bào)告流程 141 141 142 附件： 144新泰市第二人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表 144 146 146 147 148臨床路徑知情同意告知管理制度 153 附件： 154臨床路徑病種管理知情同意書(shū) 154 15登記制度 155 15出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度 156 157 159 160 161（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告制度及工作流程 162 169醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組 170醫(yī)療器械不良事件臨測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé) 170醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告流程 171可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表 172醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)及要求 173 175 藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告、處置流程 176藥 品 不 良 反 應(yīng) / 事 件 報(bào) 告 表 178藥品不良反應(yīng)相關(guān)資料 183醫(yī)療安全（不良）事件個(gè)案分析整改記錄 185醫(yī)療安全（不良）事件年度分析總結(jié) 186醫(yī)療安全（不良）事件處理反饋表 18745. 投訴管理制度 188五、麻醉科相關(guān)工作制度 190麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序 190 193醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格授權(quán)（再授權(quán)）申請(qǐng)表 195附件二： 197附件三：麻醉醫(yī)師資質(zhì)及相應(yīng)麻醉級(jí)別授權(quán)表 197麻醉恢復(fù)室的管理制度 198麻醉恢復(fù)室護(hù)理工作制度 198麻醉恢復(fù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 198 恢復(fù)室護(hù)士職責(zé) 199病人交接制度（與手術(shù)室、與病房） 199毒、麻限制藥品管理制度 200 醫(yī)療器械使用、消毒和保養(yǎng)制度（2）首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷，發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者，應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。（5）需轉(zhuǎn)院治療的病人，經(jīng)科主任同意，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或電話邀請(qǐng)會(huì)診。急診首診負(fù)責(zé)制度（1）一般急診病人，參照門(mén)診首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行，由急診科護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師應(yīng)診。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職務(wù)或職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救工作。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。（4）對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。二、主治醫(yī)師查房制度（1）主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入院病人24小時(shí)內(nèi)查房完畢。（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。（5）對(duì)急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排主任醫(yī)師查房。（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書(shū)寫(xiě)要求的，都要予以糾正。（8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。住院醫(yī)師查房制度（1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。（3）及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。分級(jí)護(hù)理制度一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。二、特別護(hù)理(一)病情依據(jù)：、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。、大面積燒傷。，設(shè)特別護(hù)理記錄單。、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。(二)護(hù)理要求：，解決生活的各種需要。 ，每15～30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。四、二級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。。，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時(shí)巡視一次。五、三級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。，生活可以自理。、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。。術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。重大疑難、新開(kāi)展的手術(shù)、特殊情況可邀請(qǐng)家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)參加。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。疑難危重病例討論制度一、床位醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)對(duì)住院超過(guò)3天診斷不明確或治療7天內(nèi)治療效果不佳的患者，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，并由科主任組織院內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行討論。三、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)積極準(zhǔn)備有關(guān)病歷資料，明確提出討論目的；討論時(shí)，應(yīng)詳細(xì)做好討論記錄，并于討論完成后，將相關(guān)內(nèi)容在病歷中記錄。二、討論由科主任主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加，如遇疑難問(wèn)題，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。四、死亡討論應(yīng)記入病歷，留檔備案。二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對(duì)。六、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。醫(yī)療查對(duì)制度一、臨床科室（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。（4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。二、手術(shù)室病人查對(duì)制度（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。（3）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類(lèi)別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。三、藥房查對(duì)制度（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。四、輸血科查對(duì)制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。六、放射（CT）科查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。病歷書(shū)寫(xiě)制度一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或中性筆書(shū)寫(xiě)，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。（三）病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。（四）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。（六） 16:30。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。 二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：（一）要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)上“同上”或“同前”。（五）病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。（六）根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。（八）門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。（四）對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。（二）對(duì)新入院患者必須寫(xiě)一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。急癥、危重病人可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。（五）住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改后，修改者用紅筆簽名。五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求：（一）入院記錄是住