【正文】 ≥60％36. 掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘（四）護理37. 靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率（合格標準為90分）≥95％；基礎護理合格率≥90％（合格標準為90分）38. 危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％（合格標準為80分）39. 病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥90％40. 健康教育覆蓋率達到100%；陪護率≤5%41. 護理表格書寫合格率（合格標準為80分）≥95％42. 一人一針一管執(zhí)行率應達到100％43. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％44. 無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）45. 每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數≤46. 年護理事故發(fā)生次數為零47. 新護士上崗前培訓率100%；護士、護師規(guī)范化培訓率70%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%48. 技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%49. 病房床位與病房護士比例1：（五）醫(yī)院感染50. 醫(yī)院感染率≤10％51. 醫(yī)院感染漏報率≤10％52. 無菌手術切口感染率≤％53. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％54. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100％（六）醫(yī)技 共性質量目標（包括其他輔助科室）：55. 醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%56. 檢查報告誤診率≤3％57. 報告及時性≥95%58. 大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時59. 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時；特殊檢查出報告（細菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）2448小時60. B超、內鏡查完即發(fā)報告62. 放射科平片出報告：急診＜30分鐘；平診＜2小時63. 萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95％64. 萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥30小時/周放射科：68. Ｘ光攝片甲片率≥80％69. 廢片率≤1%70. X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥94％73. 大型Ｘ光機檢查陽性率≥70％檢驗科：74. 臨床化學室間質評全年平均及格（ＶＩＳ≤80）75. 臨床化學室內質控各項CV值，在允許誤差范圍內達到規(guī)定標準76. 血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數ＤＩ≤２）78. 細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％79. 尿沉渣鏡檢率達100%，沉渣分析儀復檢率達60%80. 報告單審核率達100% 藥劑科：84. 處方復核率達到100％85. 調配處方出門差錯率≤1/1000086. 中藥處方飲片誤差≤177。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。（2）規(guī)范診療方案。⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實?？浦魅巍⒆o士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。職工自覺履行好崗位職責。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。重大手術和重要治療要親自參加。 （6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯ＮＶ夭∪藨校孩佼斍暗闹饕獑栴}；②解決主要問題的方法。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。 （2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。 （11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 （10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。 （6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（7）處方書寫合格。（5）具體用藥在病歷中記載。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。 （三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。 （4）參加醫(yī)療質控會議，反映問題。 （2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。 （6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。 （4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。 （2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。醫(yī)務科、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質量管理職能部門，其職責分述如下：醫(yī)療質量管理委員會職責 （1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。 （三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。一、指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制。洪雅縣第二人民醫(yī)院醫(yī)院全面質量管理和持續(xù)改進實施方案及制度醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。 （3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。 （5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。醫(yī)務科等職能部門職責（1）醫(yī)務科等質量控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管業(yè)務院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤?？剖屹|控小組職責如下： （1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員35人組成。 （3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a. 建議?？凭驮\；；c. 收住院。（10）按專科收治病人。 病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。 （3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。 （5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。 （7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。 病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1—2次。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診。 （7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。 （8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。 三、醫(yī)療質量管理內容（一）基礎醫(yī)療質量管理基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。（二）環(huán)節(jié)質量管理：醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑵抓好查對工作。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。(三)終末醫(yī)療質量管理：單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。質量指標管理:醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，