【正文】 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實(shí)情況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。4）針對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)措施，并在下次會(huì)議中（或下個(gè)周期中）對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價(jià)，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2）對科室臨床路徑與單病種的質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析，動(dòng)態(tài)監(jiān)測臨床路徑中相關(guān)指標(biāo)（平均住院日、平均住院費(fèi)用等）的趨勢，采取有效措施完成醫(yī)院對臨床路徑的相關(guān)要求。三、 臨床路徑與單病種質(zhì)量組人員構(gòu)成組 長：鄭 治秘 書：殷宏偉成 員：盧榮懷、朱孝勇、高佩林、康甫、朱東東、殷宏偉。4）總結(jié)本科室感染控制情況，對反映感染控制質(zhì)量的個(gè)案、指標(biāo)和感染管理科所發(fā)的《整改通知書》等進(jìn)行有針對性的質(zhì)控。3）組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。工作職責(zé)1)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定科室管理制度，并組織實(shí)施。每季度對重點(diǎn)疾病患者管理進(jìn)行督察，了解隨訪率及治療效果。朱東東、張竹青、：負(fù)責(zé)對骨一科各危重患者搶救成功率、危急值報(bào)告登記率和處理比率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，查找原因并提出整改意見，將信息登記后加蓋科室印章科室存檔，每個(gè)季度把整改措施以電子版形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科?？蹈Α⒁蠛陚ィ贺?fù)責(zé)對骨一科不良事件發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，查找原因并提出整改措施。朱孝勇、康甫：負(fù)責(zé)每季度對骨一科發(fā)生住院時(shí)間超過30天及平均住院日進(jìn)行匯總討論分析，查找原因，并提出整改措施，于每季度末以電子版形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。（分工）：鄭 治：負(fù)責(zé)定期對骨一科醫(yī)務(wù)管理核心制度落實(shí)情況，對檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)及提出整改措施，同時(shí)將檢查結(jié)果匯報(bào)醫(yī)務(wù)科。4）討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對診療質(zhì)量（住院時(shí)間超過30天、并發(fā)癥、核心制度執(zhí)行情況等）、病歷質(zhì)量、合理用藥、輸血管理、圍手術(shù)期質(zhì)量管理、醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛、醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療質(zhì)量管理科所發(fā)《整改通知書》等進(jìn)行有針對性的質(zhì)控。2）對全科的醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展科室日常質(zhì)控工作。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員名單：人員組成姓 名職 稱職 務(wù)組 長鄭 治副主任醫(yī)師科室主任成 員盧榮懷副主任醫(yī)師朱孝勇主治醫(yī)師康 甫住院醫(yī)師高佩林住院醫(yī)師朱東東住院醫(yī)師吳 健住院醫(yī)師張竹青住院醫(yī)師殷宏偉住院醫(yī)師張荷琴主管護(hù)師護(hù)士長丁 玲護(hù) 師各質(zhì)量控制組成員及工作職責(zé)一、 醫(yī)療質(zhì)量管理組人員構(gòu)成組 長：鄭 治 秘 書：康 甫成 員：盧榮懷、朱孝勇、康甫、高佩林、朱東東、殷宏偉、張竹青、吳健。五、 定期（每季度或每半年或每年）對相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，做出階段小結(jié)。按質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對科室醫(yī)療工作的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查