【正文】 格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】1．擇期手術(shù)醫(yī)囑的下達(dá)，表明該手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)師重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙人核查。九、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】，不采用口頭或電話通知的方式下達(dá)醫(yī)囑。4．建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）。2．實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者或其家屬溝通，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作?！驹u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】八、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份 【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】1．多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的制度和程序?；颊甙踩繕?biāo)強(qiáng)調(diào)要在循證和專家共識(shí)的基礎(chǔ)上提出解決之道，其目的就是為了促進(jìn)患者安全得到切實(shí)的改進(jìn)。2．建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。4．參加國家、省、市及本轄區(qū)醫(yī)療緊急救治網(wǎng)絡(luò)。2．參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援工作。2．開展預(yù)防、保健與健康教育。3．指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)。二、二級(jí)醫(yī)院功能與任務(wù)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】1．服務(wù)范圍主要覆蓋多個(gè)社區(qū)或縣區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)具有一定水平的臨床學(xué)科優(yōu)勢(shì)，主要的功能與任務(wù)是提供以醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)功能。3．培養(yǎng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人員?！驹u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】一、三級(jí)醫(yī)院功能與任務(wù)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】1．省級(jí)或國家級(jí)醫(yī)療中心，應(yīng)具有高水平的臨床學(xué)科能力，在同類醫(yī)院中臨床學(xué)科優(yōu)勢(shì)明顯，主要從事急危重癥和疑難疾病的診療。目前，我國醫(yī)院的功能與任務(wù)，由政府主管部門依據(jù)《關(guān)于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見》與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》確立。醫(yī)院據(jù)此加強(qiáng)自身管理和內(nèi)涵建設(shè)，衛(wèi)生行政部門據(jù)此對(duì)醫(yī)院開展等級(jí)評(píng)審評(píng)價(jià)，并對(duì)醫(yī)院保障質(zhì)量、安全的條件和措施進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）為加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院管理，指導(dǎo)醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，堅(jiān)持“以病人為中心”，提高管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和國家其他有關(guān)規(guī)定，制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)以“安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效”為主題。 第一部分 醫(yī)院功能與任務(wù)【概述】醫(yī)院功能與任務(wù)（Hospital functions and mission, HFM）是指根據(jù)不同歷史時(shí)期的背景與特點(diǎn)，為保障人民健康和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所確定的醫(yī)院工作職責(zé)與內(nèi)容。明確醫(yī)院的功能與任務(wù)，有助于醫(yī)院管理者與執(zhí)業(yè)人員貫徹落實(shí)黨和國家的衛(wèi)生工作方針政策，合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系的整體功能，建設(shè)與國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相協(xié)調(diào)的現(xiàn)代化醫(yī)院。2．承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)教育和科研工作，不斷提高醫(yī)學(xué)科技水平，研究開發(fā)適宜技術(shù)。4．指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)。2．并承擔(dān)一定的醫(yī)學(xué)院校教學(xué)、科研任務(wù)。三、一級(jí)醫(yī)院功能與任務(wù) 【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】1．社區(qū)性的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要為社區(qū)居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的的全科醫(yī)療服務(wù)。四、完成政府指令性任務(wù)【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】1．三級(jí)醫(yī)院與縣醫(yī)院建立長期穩(wěn)定的對(duì)口支援和協(xié)作關(guān)系，認(rèn)真完成國家和地方衛(wèi)生行政部門安排的任務(wù)。3．建立院外“120”與院內(nèi)急救“綠色通道”有效銜接工作流程。五、開展社會(huì)公益活動(dòng)，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診 【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】1．開展多種形式的健康咨詢公益性社會(huì)活動(dòng)。六、積極參加公立醫(yī)院體制改革和參與建設(shè)小康社會(huì)七、上周期醫(yī)院評(píng)審、歷次醫(yī)院管理年活動(dòng)中存在問題的整改結(jié)果第二部分 患者安全目標(biāo)【概述】患者安全目標(biāo)（Patient Safety Goals, PSG）是針對(duì)醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中存在安全隱患和問題的領(lǐng)域所提出的改進(jìn)要求及必須達(dá)到的成果。患者安全目標(biāo)選擇了簡單、易行，本應(yīng)做到而在實(shí)際未能完全做到，具有普遍性的內(nèi)容。在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào) 3種方法確認(rèn)患者身份。3．完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施。5．職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄。2．只有在危重癥患者實(shí)施緊急搶救情況下，方可以口頭方式下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。3．接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。2．多部門共同合作制定與執(zhí)行“手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度”與工作流程。十一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制的基本要求，落實(shí)“手衛(wèi)生”規(guī)范【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】1．貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。十二、提高用藥安全 【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】1．診療區(qū)的藥品內(nèi)有管理制度（包含高風(fēng)險(xiǎn)藥品管理）。3．在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。5．建立藥物不良反應(yīng)的觀察、應(yīng)對(duì)制度和程序，醫(yī)護(hù)人員知曉并能夠正確、規(guī)范地執(zhí)行上述制度和程序，及時(shí)報(bào)告并記錄。十三、建立“危急值”報(bào)告制度。2．“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。4．“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及危及生命的檢驗(yàn)指標(biāo)等。十三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度 【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】 十四、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生 【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】 1．對(duì)來院就診與治療的患者，特別是兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，提供幫助，如使用警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、挽扶或請(qǐng)人幫助等辦法防止患者跌倒、墜床事件的發(fā)生。3．護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（實(shí)際病人數(shù)與配設(shè)護(hù)士數(shù)之比為 1:）。2．認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。2．鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)3．將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。2．主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。4．公開醫(yī)院接待患者投訴的主管部門、投訴方式及途徑。在醫(yī)療技術(shù)服務(wù)過程中體現(xiàn)“以人為本”的思想，落實(shí)到患者服務(wù)上，一個(gè)至關(guān)重要的要求即增進(jìn)醫(yī)院維護(hù)患者權(quán)利的責(zé)任。因此，尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神，維護(hù)患者尊嚴(yán)、自主和隱私要貫穿到醫(yī)療護(hù)理的全過程中。2．各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。4．轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科應(yīng)依據(jù)患者病情診療需求，選擇適宜的轉(zhuǎn)院時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)至適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)科室。5．出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定的格式，出具詳細(xì)的病歷摘要并說明轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的原因。2．醫(yī)院具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，應(yīng)列出需要對(duì)患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄。4．施行有創(chuàng)性、有特殊準(zhǔn)入規(guī)定和臨床實(shí)驗(yàn)性質(zhì)的診