【正文】 大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防 滲透性能的隔離衣或者圍裙。 3. 根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施（接觸隔離、空氣隔離 和微粒隔離）。 1. 既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。 8. 每月對全院各科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù) 人員手有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測。在頻繁接 觸病人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手； 當(dāng)接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈雙手，然后使用速 干手消毒劑。 5. 進(jìn)行外科手消毒時，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。Ⅳ類區(qū)域包括感染性 病科、傳染病科及病房。Ⅲ類區(qū)域包括母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗室 及各類普通病房和房間等。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū) 域包括：普通手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室潔凈區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房等。 2. 對醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn), 使所有醫(yī)務(wù)人員加強無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染 的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。 14. 大力開展自體輸血技術(shù)，包括預(yù)貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式自體 輸血和術(shù)中血液回收式自體輸血技術(shù)。 12. 建立特殊用血管理辦法， 包括稀有血型、 疑難配血者的特殊用血的知情同意、 配合性輸血的原則、輸血后效果評估等相關(guān)內(nèi)容。 10. 建立血液發(fā)文放的工作流程，確保血液發(fā)放安全無誤。 輸血科或血庫應(yīng)根據(jù)臨床治 療情況選擇適宜的輸血相容性檢測方法，保證臨床治療和搶救需要。 （5） 交叉配血前輸血科或血庫對備血標(biāo)本可進(jìn)行抗體篩檢試驗， 如受血者、 供血者標(biāo)本抗體篩檢試驗均為陰性，可采用快速交叉配血試驗方法進(jìn)交叉配血。 （3） 受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前 3 天之內(nèi)的。 9. 建立并完善輸血相容性檢測實驗室管理。血液制品入庫前要按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定 內(nèi)容認(rèn)真核對驗收； 要做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存 十年（電子資料要有安全備份）；血液貯存按不同血型將不同血液成分分別貯存 于血庫專用冰箱或保存箱內(nèi)， 并有明顯的標(biāo)識。 7. 建立配血標(biāo)本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸血安 全。 6. 加強對輸血申請管理。加強對 醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣傳, 明確血液是有限的寶貴資源,要樹立科 學(xué)、合理、安全的輸血理念，強化臨床醫(yī)生全面血液保護(hù)的意識,嚴(yán)格掌握臨床 輸血指征，實施全面血液保護(hù)措施，積極開展自體輸血工作,保證科學(xué)合理用血。 3. 定期討論在貫徹醫(yī)院（輸血方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過 程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。 2. 貫徹落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血 技術(shù)規(guī)范》、 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、 規(guī)范，制定相應(yīng)的工作管理制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（技術(shù)、設(shè)備），由具有相應(yīng)專 業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床輸血工作。 8. 各類標(biāo)本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意 外事件時，有緊急處理的程序與措施，相關(guān)人員均應(yīng)知曉。6. 具有高危傳染性的標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采 集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。 5. 為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染， 使用合格的標(biāo)本運送箱，加蓋封閉放置 標(biāo)本及運送， 符合生物安全性要求。 3. 標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達(dá)檢測，避免因采集不當(dāng)、暫存環(huán)境與時間的 延緩等因素，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實性。臨床實驗（檢驗、病理）標(biāo)本采集、儲存、運送制度1. 標(biāo)本采集前做好事前向病人告知，正確識別病人無誤，按照正確的標(biāo)本采集 途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標(biāo)本。 3. 建立實驗室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報告危急值程序，并在《檢驗危急值結(jié) 果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項 目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、 報告人、備注等項目）。臨床檢驗危急值報告制度1. “危急值”是指當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊 緣狀態(tài)， 臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息， 迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療， 就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。 5. 在未取得相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱證書以前一律為見習(xí)技士，不能單獨發(fā)診斷 報告，應(yīng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下發(fā)報告，院方鼓勵技術(shù)人員考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。 3. 綜合分析，擇優(yōu)錄取。 二、聘用程序： 1. 個人寫申請，準(zhǔn)備個人自薦資料、身份證、畢業(yè)證。醫(yī)技科室人員準(zhǔn)入制度 一、聘用條件：1. 具有醫(yī)學(xué)院校全日制大專以上學(xué)歷， 2. 具有良好的政治思想素質(zhì)，嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作作風(fēng)，良好的職業(yè)道德和團(tuán) 結(jié)協(xié)作的工作精神。 10．實驗結(jié)束后，應(yīng)及時清理試驗現(xiàn)場和用品，對染菌帶毒的品具，廢棄物應(yīng)嚴(yán) 格按照“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法”處理。 8．與檢驗無關(guān)人員不得進(jìn)入實驗室內(nèi)，外單位人員聯(lián)系業(yè)務(wù)工作，一律在辦公 室接待。 6．對不同屬性、品種和含量水平的試樣，應(yīng)有足夠的試驗區(qū)予以分離檢驗，尤 其是已知具有生物危害的試樣必須分離檢驗，防止損害工作人員健康和污染環(huán) 境。 4．實驗室不得放置與測試無關(guān)的物品，水、室內(nèi)溫濕度、光照、防震、防塵、 防噪聲等環(huán)境條件必須符合實驗工作的要求。 2．實驗室工作人員工作時一律穿工作服，保持衣帽整潔，試驗全過程中應(yīng)專心 致志，認(rèn)真負(fù)責(zé)，堅守工作崗位，不得隨意串崗閑談，保持實驗室安靜，下班離 開實驗室前要檢查并關(guān)好水、電、門、窗，注意實驗室安全。 ，盡可能滿足臨床診療活動需要， 采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗信息服務(wù)。廢棄物處理應(yīng)按國家有 關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 11. 配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。對 于超過臨床限定范圍的生命指標(biāo)（危急值）的結(jié)果，應(yīng)及時報告臨床醫(yī)護(hù)人員。 8. 登記或核對患者的基本信息，審核檢驗結(jié)果，填寫檢驗登記和檢驗報告單， 簽名后發(fā)出檢驗報告。），建立檢驗“危急 值”處理程序，保障醫(yī)療安全。 7. 建立標(biāo)本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。 6. 接收標(biāo)本時，檢驗科工作人員應(yīng)檢查申請單填寫、采集的標(biāo)本是否合格，如 不符合要求可拒收。 4. 承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項任務(wù)。 有計劃對在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及 考核。 《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管 理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。 醫(yī)院醫(yī)技科室各工作制度檢驗科工作制度，實行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，科主任是臨床檢 驗服務(wù)質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任者。承擔(dān)醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗項目。制定相應(yīng)的工作制度與規(guī)程，由具有 相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床檢驗工作。 （檢驗方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程 中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。 5. 檢驗申請單，由醫(yī)師逐項清楚填寫,急診檢驗應(yīng)有特殊標(biāo)志，檢驗申請單必須 有申請醫(yī)生簽名或唯一標(biāo)識。不能立即檢驗的標(biāo)本，要妥善處理及保管。嚴(yán)格檢驗報告授 權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗報告雙簽，急診報告除外。檢驗科應(yīng)明確出報告時間并在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出報 告。檢驗結(jié)果有疑問時，應(yīng)重復(fù)檢驗，并與臨床科室聯(lián)系。 、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結(jié)果的分析儀器 及相關(guān)設(shè)備和項目進(jìn)行校準(zhǔn)； 10. 建立并完善實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價活 動。 12. 應(yīng)制定檢驗后標(biāo)本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。 13. 加強實驗室安全管理和防護(hù)，包括生物安全及化學(xué)危險品、防火等安全防護(hù) 工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實。實驗室工作制度1．室內(nèi)應(yīng)經(jīng)常保持整潔，各種儀器設(shè)備要安裝適應(yīng)，器皿，試劑應(yīng)擺放整齊，標(biāo)志清晰，有良好的通風(fēng)設(shè)施。 3．認(rèn)真開展實驗室質(zhì)量控制工作，儀器設(shè)備應(yīng)定期保養(yǎng)，有溫度記錄，檢測樣 本的保存符合規(guī)范要求。 5．檢驗室和樓道內(nèi)必須配制足夠的安全防火措施，并定期檢查保養(yǎng)。 7．診斷試劑的采購實行統(tǒng)一管理，杜絕偽劣試劑的銷售和使用。 9．進(jìn)入無菌室應(yīng)更換無菌衣、帽、鞋、口罩。 11．實驗室內(nèi)禁止吸煙、用餐和進(jìn)食等。 3. 身體健康、心理素質(zhì)好。 2. 面試、理論考試。 4. 鑒定試用協(xié)議， 試用期 36 個月， 試用期滿， 由試用科室對試用人的 “德、能、勤、績”方面進(jìn)行綜合考評，報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)審核確認(rèn)后鑒定聘用合同。如違 反規(guī)定，發(fā)生不良后果，由科室主任負(fù)責(zé)。 2. 醫(yī)院要建立危急檢驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進(jìn) 行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體的需要， 關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。 4. 醫(yī)院定期檢查和總結(jié)“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點是 追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危 急值報告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。 2. 采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識別標(biāo)志，有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識別系統(tǒng)。 4. 檢驗科室應(yīng)建立標(biāo)本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標(biāo)本采集規(guī)范 的標(biāo)本應(yīng)及時通報送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機檢測，更不 得將明知是“失真的”檢驗結(jié)果簽發(fā)報送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。應(yīng)根據(jù)不同的檢查項目將標(biāo)本分開放置于標(biāo) 本箱內(nèi)，避免混淆，血、尿標(biāo)本分開放置盛放標(biāo)本工具應(yīng)加蓋密閉，檢查申請單 不得與標(biāo)本容器卷裹混放。 7. 標(biāo)本運送人員在拿取標(biāo)本時必須佩帶防護(hù)手套，接觸標(biāo)本后，按要求徹底清 洗雙手，防止污染。血庫工作制度1. 在醫(yī)院臨床輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，實行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制 度，加強對輸血科工作人員依法管理血液的宣傳,科主任是醫(yī)院輸血管理的第一 責(zé)任者。有計劃對在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。 4. 在醫(yī)院“臨床輸血管理委員會”的領(lǐng)導(dǎo)下加強對臨床用血的監(jiān)督管理。 5. 承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項任務(wù)。明確輸血申請醫(yī)師資格，規(guī)定申請醫(yī)師履行輸血告知 義務(wù)，要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術(shù)前備血、急診輸血、特殊 血型輸血、 血體輸血及單采治療申請的臨床管理程序， 保障臨床血液供應(yīng)和治療。 8. 血液入庫、核對、貯存。貯存設(shè)備溫度要進(jìn)行安全監(jiān)測。包括： （1） 使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結(jié)果的儀器及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)； （2） 建立并完善輸血相容性檢測實驗室質(zhì)量保證體系， 開展室內(nèi)質(zhì)量控制， 參加室間質(zhì)量評價活動。 （4） 輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標(biāo)本，復(fù)查受血者和 供血者 ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh（D）血型，正確無誤時 可進(jìn)行交叉配血。 如未進(jìn)行抗體篩檢試驗檢測，交叉配血均 應(yīng)使用能檢出不完全抗體的配血方法進(jìn)行交叉配血。 （6） 完善輸血相容性檢測實驗室相關(guān)記錄的管理。 11. 建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀察、輸 血注意事項、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測及處理、輸血不良反應(yīng)報告、輸血記錄單保存等 相關(guān)內(nèi)容。 13. 配合臨床開展輸血相關(guān)治療工作，如單采治療等。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度為加強全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保 障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下： 1. 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 。 3. 不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手的衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求： （一）Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm2。 （二）Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm2。 （三）Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤15cfu/cm2。 4. 醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、人流室、血液透析室、供應(yīng)室等 重點部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)、流動水洗手，肥皂、快速手消毒液避免二 重污染。 6. 手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。 7. 洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、滅菌。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯 的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措 施。 2. 強調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人 員傳至病人。 二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施 （一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須 戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的 診療和護(hù)理操作時必須戴雙層手套。 （五）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭 處理設(shè)備進(jìn)行安全處置， 也可以使用具有安全性能的注射器、 輸液器等醫(yī)用銳器， 以防刺傷。禁止用手直接接觸使用 后的針頭、刀片等銳器。 2)如有傷口，應(yīng)當(dāng)傷口向下，盡可能自然流出血液，再用肥皂液和流動水 進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。醫(yī)務(wù)人員工作時的一般防護(hù)工作時穿工作衣，戴工作帽和防護(hù)口罩或一次性外科口罩（按要求佩戴口 罩后，手不觸摸口罩表面）接觸患者前后均認(rèn)真進(jìn)行手的清潔和消毒使用和處理所有的銳器時應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng) 戴手套，摘去手套后立即洗手或用快速手消毒液擦 2 分鐘，醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等噴灑到時，應(yīng) 當(dāng)戴一次性外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或面罩、穿隔離衣或圍裙工作時不得隨意接觸自己的皮膚粘膜，必要時認(rèn)真洗手后或借助無菌棉棒觸摸工作結(jié)束后洗手，脫工作衣后再洗手（有條件的情況下，應(yīng)洗澡更衣）醫(yī)務(wù)人員利器傷報告及處理制度醫(yī)院職工由于職業(yè)的特殊性，在工作中被感染的機率很高，以經(jīng)血液傳播疾 病所造成的醫(yī)院感染發(fā)生率很高，因此醫(yī)務(wù)人員在工作中不慎被損傷性廢物刺 傷、擦傷，必須采取以下應(yīng)急處理措施： 1. 一旦被刺傷要保持鎮(zhèn)靜，迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套，針頭小心放回到利 器盒。 3. 同時用流動水沖洗，碘伏、酒精消毒受傷部位 ，必要時去急診室清創(chuàng)處理。 5. 去實驗室采血檢查肝三及 HIV。 7. 如被乙肝病人污染的針頭刺傷， 最好在 82