【正文】 操作人員及患者的放射防護(hù)工作，保護(hù)患者 的隱私。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以 保證歸還。全部Ｘ 線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不 宜搬動的病人應(yīng)到床旁檢查，要確認(rèn)病人造影劑過敏史。特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格 后方囑病人離開。工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解 病情。急診病 人隨到隨檢即時報告。七、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度（8246）定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學(xué)影像方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量 指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。標(biāo)本運(yùn)送人員在拿取標(biāo)本時必須佩帶防護(hù)手套，接觸標(biāo)本后，按要求徹 底清洗雙手，防止污染。應(yīng)根據(jù)不同的檢查項目將標(biāo)本 分開放臵于標(biāo)本箱內(nèi)，避免混淆，血、尿標(biāo)本分開放臵盛放標(biāo)本工具應(yīng) 加蓋密閉，檢查申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。臨床實驗（檢驗、病理）室應(yīng)建立標(biāo)本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時通報送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確 處理意見，不得上機(jī)檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗結(jié)果簽發(fā)報 送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識別標(biāo)志，有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識別 系統(tǒng)。（檢驗、病理）標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送制度（新增）根據(jù)臨床實驗（檢驗、病理）部門制定的標(biāo)本采集規(guī)范（包括對患者的 準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存條件等內(nèi)容），要對相關(guān)員工進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使其能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集 與運(yùn)送等分析前因素而影響檢測質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報告”的工作，每年 至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危 急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。醫(yī)院要建立危急檢驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表 進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體 的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo) 本?！督馄适w規(guī)則》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。，有條件（三級醫(yī)院）的病理科應(yīng) 與臨床科室聯(lián)合，定期與不定期組織臨床病例（病理）討論會，以提高 診療質(zhì)量。，并需辦理登記手續(xù)，院外借 切片需憑醫(yī)療單位證明，需經(jīng)本院醫(yī)療管理部門備案。需做特殊檢查、會診等的病 例可適當(dāng)延長發(fā)報告時間。，并均應(yīng)留副頁 存檔。組織切片及蠟 塊原則上與患者的病歷同期保存和借用。盛檢標(biāo)本的用具必須干凈，不得開運(yùn)送，應(yīng)放臵于密閉器具中，以防污 染誤診。做術(shù) 中冷凍切片時，一般應(yīng)在前一日與病理科聯(lián)系。，并注明科別和患者姓名，填 好申請單中的要求項目后，一起及時送到病理科。1使用中心實驗室儀器設(shè)備的科研人員必須嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度，愛護(hù)儀器設(shè)備和實驗場地設(shè)備，保持清潔衛(wèi)生，服從實驗室工作人員的安排。1中心實驗室根據(jù)儀器設(shè)備的性能規(guī)定由中心實驗室技術(shù)人員操作儀器或在技術(shù)人員指導(dǎo)下使用儀器，并認(rèn)真填寫使用記錄。使用者根據(jù)科研課題編號按規(guī)定提前填 寫“使用中心實驗室儀器設(shè)備預(yù)約單”，并按預(yù)定的日期和時間使用儀器。由課題第一負(fù)責(zé)人填寫“使用中心 實驗室申請書”，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)后，列入中心實驗室的工作計劃。在滿足本院科研工作需要的基礎(chǔ)上，可向院外科研課題開放。工作人員具體負(fù)責(zé)本室的安全，包括儀器設(shè)備、水電、煤氣及危毒試劑 的管理。對于嚴(yán)重故障，儀器負(fù)責(zé)人必須向?qū)嶒炇抑魅纬蔬f書面報告，說明造成故障的原因和責(zé) 任者，存入儀器設(shè)備檔案。儀器 負(fù)責(zé)人定期向主任報告儀器使用和運(yùn)轉(zhuǎn)情況。使用者獨(dú)立使用儀器必須經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)和考核，并持有實驗室負(fù)責(zé)人簽 發(fā)的上崗證。未經(jīng)實驗室主任批準(zhǔn)，此類資料不準(zhǔn)復(fù)印，不準(zhǔn)借出實驗室。大型儀器設(shè)備的資料由中心實驗室統(tǒng)一歸檔保存。中心實驗室大型儀器設(shè)備（人民幣10 萬元以上）實行專人管理制度，建 立儀器檔案。1大力開展自體輸血技術(shù)，包括預(yù)貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式 自體輸血和術(shù)中血液回收式自體輸血技術(shù)。1建立特殊用血管理辦法，包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情 同意、配合性輸血的原則、輸血后效果評估等相關(guān)內(nèi)容。建立血液發(fā)文放的工作流程，確保血液發(fā)放安全無誤。輸血科或血 庫應(yīng)根據(jù)臨床治療情況選擇適宜的輸血相容性檢測方法，保證臨 床治療和搶救需要。（5）交叉配血前輸血科或血庫對備血標(biāo)本可進(jìn)行抗體篩檢試驗，如受 血者、供血者標(biāo)本抗體篩檢試驗均為陰性，可采用快速交叉配血 試驗方法進(jìn)交叉配血。（3）受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3 天之內(nèi)的。建立并完善輸血相容性檢測實驗室管理。血液制品入庫前要按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 規(guī)定內(nèi)容認(rèn)真核對驗收； 要做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān) 資料需保存十年（電子資料要有安全備份）；血液貯存按不同血型將不 同血液成分分別貯存于血庫專用冰箱或保存箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識。建立配血標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸 血安全。加強(qiáng)對輸血申請管理。加強(qiáng)對醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣傳, 明確血液是有限的寶貴 資源,要樹立科學(xué)、合理、安全的輸血理念，強(qiáng)化臨床醫(yī)生全面血液保護(hù) 的意識,嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，實施全面血液保護(hù)措施，積極開展自體 輸血工作,保證科學(xué)合理用血。定期討論在貫徹醫(yī)院（輸血方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指 標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。貫徹落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血 技術(shù)規(guī)范》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等相關(guān)法律、法規(guī) 和規(guī)章、規(guī)范，制定相應(yīng)的工作管理制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（技術(shù)、設(shè)備），由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床輸血工作。1應(yīng)征求臨床科室對檢驗服務(wù)的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動需 要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗信息服務(wù)。廢棄物處理應(yīng)按國 家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。1配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。對于超過臨床限定范圍的生命指標(biāo)（危急值）的結(jié)果，應(yīng)及時報告臨 床醫(yī)護(hù)人員。登記或核對患者的基本信息，審核檢驗結(jié)果，填寫檢驗登記和檢驗報告單，簽名后發(fā)出檢驗報告。電子簽名有 效），建立檢驗“危急值”處理程序，保障醫(yī)療安全。建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程。接收標(biāo)本時，檢驗科工作人員應(yīng)檢查申請單填寫、采集的標(biāo)本是否合格，如不符合要求可拒收。承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項任務(wù)。有計劃對在職人員進(jìn) 行技能培訓(xùn)及考核。貫徹落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全 管理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。第一篇：醫(yī)技科室工作制度目 錄醫(yī)技科室工作制度—11 項一、檢驗科工作制度二、輸血科/血庫工作制度三、中心實驗室管理制度四、病理科工作制度（8252）五、臨床檢驗危急值報告制度（新增）（檢驗、病理）標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送制度（新增）七、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度（8246）八、放射治療科（室）工作制度（8247）八、核醫(yī)學(xué)科工作制度（8248）九、特殊檢查室工作制度（8249）十、理療科工作制度（8250）十一、針灸室工作制度（8251）一、檢驗科工作制度在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，實行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，科主任是臨 床檢驗服務(wù)質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任者。承擔(dān)醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗 項目。制定相應(yīng)的工作制度與規(guī)程，由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床檢驗工作。定期討論在貫徹醫(yī)院（檢驗方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo) 過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。檢驗申請單（含電子申請單）由醫(yī)師逐項清楚填寫,急診檢驗應(yīng)有特殊標(biāo) 志，檢驗申請單必須有申請醫(yī)生簽名或唯一標(biāo)識。不能立即檢驗的標(biāo)本，要妥善處理及保管。嚴(yán)格檢驗報告 授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度（檢驗報告雙簽，急診報告除外。檢驗科應(yīng)明確出報 告時間并在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出報告。檢驗結(jié)果有疑問時，應(yīng)重復(fù)檢驗，并與臨床科室聯(lián) 系。使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結(jié)果的分析 儀器及相關(guān)設(shè)備和項目進(jìn)行校準(zhǔn)；建立并完善實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評 價活動。1應(yīng)制定檢驗后標(biāo)本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。1加強(qiáng)實驗室安全管理和防護(hù)，包括生物安全及化學(xué)危險品、防火等安全 防護(hù)工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實。二、輸血科/血庫工作制度在醫(yī)院臨床輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，實行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管 理制度，加強(qiáng)對輸血科工作人員依法管理血液的宣傳,科主任是醫(yī)院輸血 管理的第一責(zé)任者。有計劃對在職人員 進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。在醫(yī)院“臨床輸血管理委員會”的領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)對臨床用血的監(jiān)督管理。承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項任務(wù)。明確輸血申請醫(yī)師資格，規(guī)定申請醫(yī)師履行輸血 告知義務(wù)，要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術(shù)前備血、急 診輸血、特殊血型輸血、血體輸血及單采治療申請的臨床管理程序，保 障臨床血液供應(yīng)和治療。血液入庫、核對、貯存。貯 存設(shè)備溫度要進(jìn)行安全監(jiān)測。包括：（1）使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結(jié) 果的儀器及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)；（2）建立并完善輸血相容性檢測實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量 控制，參加室間質(zhì)量評價活動。（4）輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標(biāo)本，復(fù)查受血 者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤時可進(jìn)行交叉配血。如未進(jìn)行抗體篩檢試驗檢測，交叉配血均 應(yīng)使用能檢出不完全抗體的配血方法進(jìn)行交叉配血。（6）完善輸血相容性檢測實驗室相關(guān)記錄的管理。1建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀察、輸血注意事項、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測及處理、輸血不良反應(yīng)報告、輸血記 錄單保存等相關(guān)內(nèi)容。1配合臨床開展輸血相關(guān)治療工作，如單采治療等。三、中心實驗室管理制度在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，實行實驗室主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，主要 職責(zé)是承擔(dān)全院臨床科研、研究生（即為非收費(fèi)）實驗項目，不承擔(dān)臨 床診療的常規(guī)（即為收費(fèi)）檢驗項目。儀器負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)儀器的日常使用、保養(yǎng)、維修和儀器有關(guān) 的實驗技術(shù)的指導(dǎo)。使用此類資料實行借 閱制度。儀器負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)指導(dǎo)使用者使用儀器設(shè)備，原則上由本室工作人員操作。大型儀器設(shè)備必須建立作業(yè)指導(dǎo)書和保養(yǎng)制度，并有使用登記簿。儀器設(shè)備出現(xiàn)故障時，儀器負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向技師長、實驗室主任報告，并負(fù)責(zé)與院醫(yī)學(xué)工程部和廠家（公司）聯(lián)系修理事宜。儀器負(fù)責(zé)人根據(jù)醫(yī)院各級課題負(fù)責(zé)人填寫的“使用中心實驗室儀器設(shè)備 申請書”中的實驗內(nèi)容和要求，指導(dǎo)科研人員使用有關(guān)的儀器設(shè)備。中心實驗室可為本院承擔(dān)的各級科研課題提供大型儀器設(shè)備和實驗技術(shù) 服務(wù)。使用中心實驗室實行課題管理制度。1使用中心實驗室實行預(yù)約制度。使用者取消預(yù)約實驗須提前24 小時通知有關(guān)人員。違反操作規(guī)程和 使用制度導(dǎo)致的儀器損壞，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以經(jīng)濟(jì)處罰。四、病理科工作制度（8252）（病理方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指 標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。，不要切開和翻轉(zhuǎn)，對較小病灶加以標(biāo)記。、穿刺標(biāo)本必須新鮮，取材后立即送交病理科。，尸檢大體標(biāo)本保存三年。有科研或教學(xué)價值的標(biāo)本應(yīng)分 類存檔，長期保存?；顧z診斷報告一般于三日內(nèi)發(fā)出，細(xì)胞學(xué)診斷一日內(nèi)發(fā)出報告，術(shù)中冷凍切片診斷在20—40 分鐘內(nèi)發(fā)報告。，應(yīng)辦理會診手續(xù)，做出診斷后發(fā)正式會診報告 以示負(fù)責(zé)。蠟塊原則上不外 借，特殊情況者需經(jīng)本院醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)。，應(yīng)與上級醫(yī)院或具備項目資質(zhì) 的醫(yī)院建立院際委托實驗室，拓寬服務(wù)面。五、臨床檢驗危急值報告制度（新增）“危急值”是指當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險 的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù) 措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳 搶救機(jī)會。建立實驗室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報告危急值程序，并在《檢驗危急值 結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián) 系時間（min）、報告人、備注等項目）。臨床檢驗的“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。標(biāo)本采集前做好事前向病人告知，正確識別病人無誤，按照正確的標(biāo)本 采集途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標(biāo)本。標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達(dá)檢測，避免因采集不當(dāng)、暫存環(huán)境與時 間的延緩等因素，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實性。為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，使用合格的標(biāo)本運(yùn)送箱，加蓋封閉 放臵標(biāo)本及運(yùn)送，符合生物安全性要求。具有高危傳染性的標(biāo)本、傳