【正文】 細規(guī)定患者 的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄查看管理流程和交接規(guī)范無流程規(guī)范扣 2 分護理部張擁娥查看交接記錄無記錄扣分3（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉） 與 ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患 者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄查看管理流程和交接規(guī)范無流程規(guī)范扣 2 分現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員落實管理流程和交接規(guī)范的情況未落實扣分3 范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識 別和交接記錄查看相關(guān)管理流程和交接規(guī)范無流程規(guī)范扣 2 分現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員落實管理流程和交接規(guī)范的情況未落實扣 1 分2查看制度無制度扣 2 分2，包括患者的病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷等信息現(xiàn)場抽查 2 名患者腕帶標識1 人不相符扣 1 分3，昏迷，神志不清，無自主能力的重 癥患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識 患者的 一種方法查看患者腕帶標識完整性無標識扣 2 分查看醫(yī)護人員利用腕帶標識核對患者身份未核對扣 1 分手術(shù)室、急診搶救室、新生 兒等特殊患者群使用腕帶標識，作為各項診療操 作前辨識患者的一種方法查看患者腕帶標識完整性無標識扣 2 分查看醫(yī)護人員利用腕帶標識核對患者身份未核對扣 1 分2，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好檢查患者腕部皮膚的保護情況未保護手腕皮膚扣 2 分員之間的有效 溝通，做到正 確執(zhí)行醫(yī)囑， 完善醫(yī)患溝通（30 分）醫(yī)護之間溝通制度查看制度無制度不得分；未實施扣 2 分醫(yī)務(wù)部鄭月紅完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的 交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗 易懂的語言抽查 3 個科室各 2 名住院患者，了解醫(yī)患溝通情況，是否了解三級經(jīng)治醫(yī)師、 責(zé)任護士的姓名及診斷、治療方案，醫(yī) 務(wù)人員是否做必要的說明和解釋1 位患者回答不全扣 分麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血抽查 2009 年 10 份出院病歷1 例不符扣 1 分液制品前履行告知義務(wù)并獲得患者書面知情同意醫(yī)務(wù)部鄭月紅、調(diào)查和試驗符合法律法規(guī)要求，在臨床研究、調(diào)查和試驗前，對可能造成 的意外、后果、采取的保障措施與費用作出明確 交待，獲得患者書面知情同意4制度，嚴格規(guī)定除緊急搶救急危重癥患者外不得 使用口頭醫(yī)囑抽查 2 位醫(yī)務(wù)人員對口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況，現(xiàn)場檢查醫(yī)務(wù)人員在常規(guī) 工作中醫(yī)囑執(zhí)行情況一人回答不全 2 分，發(fā)現(xiàn)口頭醫(yī) 囑一次扣 2 分2，應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，雙方確認無誤后方可執(zhí)行現(xiàn)場檢查執(zhí)行口頭醫(yī)囑復(fù)述核對原則的落實未落實扣 2 分護理部張擁娥2(箱)內(nèi),建立搶救用藥記錄本,記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項 緊急處置的內(nèi)容和時間，保留搶救用品，事后由 醫(yī)護雙方進行確認核查檢查搶救用藥記錄及執(zhí)行口頭醫(yī)囑記錄未落實扣 2 分2(尤其是超常規(guī)用藥)醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方采取主、被動復(fù)述方式，雙方核 查無誤后執(zhí)行并記錄現(xiàn)場檢查醫(yī)務(wù)人員按主動、被動復(fù)述方 式進行核查未落實扣 2 分2本，對診斷和治療具有指導(dǎo)意義的重要指標有記 錄查危急值記錄本；抽查 5 份有異常的檢 查報告未建立記錄本扣 1 分，重要指標 未記錄扣１分2，完整的記錄檢查結(jié)果和報告者的姓名與電話，雙方復(fù)述確 認無誤后，方可提供給醫(yī)師使用現(xiàn)場查醫(yī)務(wù)人員接收危急值報告的記錄 和核對情況1 處不合格扣 1 分各種診療工作 常規(guī)，嚴格防 止手術(shù)患者、 手術(shù)部位及術(shù)4查看制度和工作流程無制度扣 2 分，無工作流程扣 2分2，登記并記錄抽查 2 名手術(shù)患者交接記錄缺 1 名扣 1 分手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像 資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護士與病區(qū)式發(fā)生錯誤（24 分）護士做好交接護理部張擁娥4與規(guī)范查制度規(guī)范無手術(shù)部位標示制度扣 2 分，無操作規(guī)范扣 2 分4 識，并與患者共同確認及核對檢查手術(shù)醫(yī)生術(shù)前對患者手術(shù)部位的體表標識情況，查與患者共同確認核對的 記錄無標識扣 2 分，未按要求執(zhí)行扣 2 分4核對，再次確認手術(shù)部位體表標識抽查 2 名手術(shù)患者交接記錄1 名不符扣 2 分2，麻醉師、手術(shù)室護士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進行四方核對，再次確認手術(shù)部位及 體表標識抽查 2 名手術(shù)患者交接記錄1 名不符扣 1 分管理（30 分）2查看文件無中長期規(guī)劃扣 1 分；無分步實施計劃扣 1 分中醫(yī)科張新鳳2,科主任全面負責(zé)科室質(zhì)量管理查看文件無質(zhì)量管理文件不得分；無科主任檢查記錄扣 1 分2職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作 10 年以上的中 醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師查看資料負責(zé)人資格未達到扣 2 分2 60%中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師查看資料比例未達到扣 2 分3技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間不少于 100 學(xué)時）的比 例不低于 70%。創(chuàng)新便民掛號方式 實，提高預(yù)約掛號比例。采取講座、義診、墻報宣傳、宣傳頁、專題報道等多種形式，進行患者宣 傳教育，且內(nèi)容貼近醫(yī)院診療范圍和就診人群（至 少采用 3 種宣傳形式）現(xiàn)場查看未開展患者宣傳教育不得分； 宣傳形式每少 1 種扣 1 分公關(guān)部張策3。查看方案、記錄、總結(jié)無方案扣 2 分；無記錄扣 1 分； 無總結(jié)扣 1 分4：建立定期進行考核、評估、整改機制。...../Shop/《銷售經(jīng)理學(xué)院》56套講座+ 14350份資料...../Shop/《銷售人員培訓(xùn)學(xué)院》72套講座+ 4879份資料...../Shop/東風(fēng)總2009 年醫(yī)院管理年醫(yī)療質(zhì)量萬里行、院務(wù)公開制度和平安醫(yī)院創(chuàng)建四項活動任務(wù)分解表31 / 31一、醫(yī)院管理（120 分）督查指標分值督查內(nèi)容督查方法評分標準責(zé)任部門責(zé)任人（25 分）4：成立了以院長為第一責(zé)任人的“四項活動”領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班查看相關(guān)文件院長不是第一責(zé)任人扣 2 分；未成立領(lǐng)導(dǎo)小組/工作專班扣 2 分醫(yī)務(wù)部錢博6：制定 2009 年“四項活動”實施方案，對“四項活動”進行整體安排部署，按方 案進行自查查看相關(guān)文件未制定方案扣 2 分；方案未落實 扣 2 分；無自查記錄扣 2 分2：各地各單位召開 2009 年“四項活動”動員大會，從上至下傳達“四項活動” 精神查看會議記錄無會議記錄扣 2 分4：領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)“四項活動”工作方案安排，部署一次全單位的重大活動。n 更多資料請訪問.(.....)更多企業(yè)學(xué)院：...../Shop/《中小企業(yè)管理全能版》183套講座+89700份資料...../Shop/《總經(jīng)理、高層管理》49套講座+16388份資料...../Shop/《中層管理學(xué)院》46套講座+6020份資料...../Shop/《國學(xué)智慧、易經(jīng)》46套講座...../Shop/《人力資源學(xué)院》56套講座+27123份資料...../Shop/《各階段員工培訓(xùn)學(xué)院》77套講座+ 324份資料...../Shop/《員工管理企業(yè)學(xué)院》67套講座+ 8720份資料...../Shop/《工廠生產(chǎn)管理學(xué)院》52套講座+ 13920份資料...../Shop/《財務(wù)管理學(xué)院》53套講座+ 17945份資料有 開展活動的方案、記錄和活動的總體評價、工作 總結(jié)。對歷年督導(dǎo)檢查中存在的問題積極整 改，措施有效查看整改措施無整改機制扣 2 分；無整改措施 扣2分 5，統(tǒng)計分析管理指標，不斷 提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查看 20052009 年醫(yī)院管理系列活動總結(jié)報告，查看 20052009 年醫(yī)院管理年 活動有關(guān)指標統(tǒng)計數(shù)據(jù)及對比五年總結(jié)缺 1 年無總結(jié)扣 分； 五年數(shù)據(jù)缺 1 年無統(tǒng)計扣 分（15 分）3查看培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)率≥95%無培訓(xùn)計劃扣 1 分；無培訓(xùn)記錄扣 1 分； 培訓(xùn)率不達標扣扣 1 分人力資源部周靜波。通過橫幅、通訊、宣查看院內(nèi)外宣傳情況未進行院內(nèi)宣傳,無宣傳稿件扣 3黨工部張火全傳欄、電子屏以及報紙、電視、電臺、網(wǎng)絡(luò)等形式對“四項活動”進行宣傳分；未在報紙、電視、電臺等媒體進行院外宣傳,無宣傳稿件扣 2 分黨工部張火全6，積極向省衛(wèi)生廳醫(yī)院管 理年辦公室投稿查看投稿刊用記錄投稿 10 篇及以上得 5 分，每少 1篇扣 分，扣滿 5 分為止；投 稿刊用得 1 分黨工部張火全（35 分）8《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的時限、內(nèi)容執(zhí)業(yè)，其法人、診療科目、床位與登 記內(nèi)容相同查看《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本與醫(yī)院實際法人、診療科目、床位、執(zhí)業(yè) 校驗效期相符情況1 項與實際不符扣 2 分院務(wù)部涂西林4，對外宣傳的“中 心”需經(jīng)過衛(wèi)生行政部門審批實地查看未經(jīng)批準，擅自設(shè)立“中心”扣 2分；未經(jīng)批準，更改和加掛機構(gòu) 名稱扣 2 分8：醫(yī)師持有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；護士持有《護士執(zhí)業(yè)證書》； 醫(yī)師、護士在法定時限內(nèi)辦理變更、注銷等執(zhí)業(yè) 手續(xù)；無非法聘用人員抽查夜間獨立值班醫(yī)師、護士各 4 名， 了解執(zhí)業(yè)注冊情況1 人執(zhí)業(yè)注冊不符扣 1 分人力資源部周靜波4《醫(yī)療廣告管理辦法》，不發(fā)布違規(guī)醫(yī) 療廣告通過當?shù)匦l(wèi)生行政部門調(diào)查了解，有無發(fā)布虛假醫(yī)療廣告行為；是否發(fā)布無衛(wèi) 生行政部門批準文號的廣告發(fā)布虛假醫(yī)療廣告扣 2 分；發(fā)布 無批準文號廣告扣 2 分黨工部張火全6《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī) 療事故處理條例》、《護士條例》等法律法規(guī)的培訓(xùn)查培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄和考核記錄，隨機抽查領(lǐng)導(dǎo)小組成員/科主任/護士長/ 科室負責(zé)人/醫(yī)生/護士各 1 人（共 6 人）， 了解衛(wèi)生法律、法規(guī)的掌握情況無培訓(xùn)計劃扣 1 分，無培訓(xùn)記錄 扣 1 分，無考核記錄扣 1 分，1 人 回答不完整扣 分人力資源部周靜波5“承包科室”和“出租科室”現(xiàn)象實地查看，通過財務(wù)資金往來款項了解醫(yī)院是否有科室承包或與企業(yè)合作項目（重點查眼科、美容科、皮膚科、口腔 科、腫瘤治療）發(fā)現(xiàn)出租或轉(zhuǎn)讓行為扣 3 分；有 非法性診療活動扣 2 分院務(wù)部涂西林4（急）診就診流程、出入院服務(wù)流程公開宣現(xiàn)場查看流程未公開扣 2 分；現(xiàn)場秩序不門診部張琳（25 分）傳，且流程合理、便捷、連貫順暢扣 2 分輪椅、電話等便民服務(wù)；服務(wù)環(huán)境和設(shè)施整潔、干凈現(xiàn)場查看無咨詢服務(wù)或便民服務(wù)扣 1 分；環(huán)境欠整潔干凈扣 1 分門診部張琳4（急）診掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理。現(xiàn)場查看服務(wù)窗口布局不合理扣 2