代償期肝硬化中醫(yī)診療優(yōu)化方案doc-展示頁(yè)
2024-08-01 16:41本頁(yè)面
【正文】 失眠，口干口苦，頭頸胸臂等處可見紅點(diǎn)赤縷，或唇色紫褐，或大便色黑，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀斑，苔黃，舌下絡(luò)脈瘀阻，可見曲張、分支、散在瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。面色青黃或晦暗，舌質(zhì)淡紫，脈沉弱而弦或脈沉澀。（3）其他不同因素的影響：部分患者可因季節(jié)氣候飲食情志或特殊體質(zhì)的不同，而出現(xiàn)短時(shí)間的濕熱，瘀熱，郁熱等表現(xiàn)。部分脅下可觸及腫塊，質(zhì)地稍硬。（2）有不同程度的瘀血表現(xiàn)：如右上腹隱痛或刺痛，蜘蛛痣、肝掌，或不同程度的面色晦暗和紙幣紋。（參閱相關(guān)文獻(xiàn)，科室自擬標(biāo)準(zhǔn)）（二）證侯診斷代償期肝硬化的基本癥侯：在原有慢性肝臟炎癥的中醫(yī)癥候基礎(chǔ)上可出現(xiàn)不同的征候表現(xiàn)。3．實(shí)驗(yàn)室資料：同上。次要依據(jù)1．體征：肝病面容(面色晦黯無(wú)華)，可見多個(gè)蜘蛛痣，肝掌，黃疸，下肢水腫，肝臟質(zhì)地偏硬，脾大。2．B超提示肝回聲明顯增強(qiáng)、不均、光點(diǎn)粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈鋸齒狀；或門靜脈直徑≥＜；或脾臟增大，脾靜脈直徑≥＜。3．一般屬ChildPugh A級(jí)，或部分B級(jí)。（5）肝組織病理學(xué)檢查：肝組織蘇木精伊紅、Masson三色和/或網(wǎng)狀纖維染色，可見纖維組織不同程度的增生（S4）。門靜脈高壓表現(xiàn)：脾大、脾靜脈及門靜脈曲張，擴(kuò)張。肝硬化再生結(jié)節(jié)顯示為相對(duì)高密度，CT動(dòng)態(tài)掃描可見明顯增強(qiáng)染色征象。肝臟形態(tài)及密度變化：肝表面可見邊緣變鈍；肝實(shí)質(zhì)密度一般與正常肝無(wú)明顯改變。（本院三次半年或三家三甲醫(yī)院檢查，兩次以上診斷為肝硬化）。門靜脈內(nèi)徑≥＜。血清透明質(zhì)酸 (HA)、Ⅳ型膠原(ⅣC)、Ⅲ型前膠原肽(PⅢP)、層粘連蛋白(LN)增高，尤其是血清透明質(zhì)酸 (HA)高于4倍正常值。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）可輕度升高。②體征不明顯：肝硬化代償期全身狀況一般無(wú)明顯異常，肝臟不腫大或輕度腫大，部分患者伴有脾腫大，也可出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌和不同程度的面色晦暗。主要可見乏力、食欲減退、消化不良、惡心嘔吐、右上腹疼痛和腹瀉等癥狀。脈象：弦細(xì)、澀、滑等。問(wèn)診：主訴右上腹隱痛或刺痛或脹痛不適，食欲減退、消化不良、腹瀉，乏力、惡心嘔吐等癥狀。舌質(zhì)稍暗或可見瘀點(diǎn)瘀斑，舌下脈絡(luò)紫暗增寬曲張或散在瘀點(diǎn)。以右脅痛，或脅下腫塊，腹脹納少及肝瘀征候?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的肝積類疾病。肝積病（代償期肝硬化）中醫(yī)診療優(yōu)化方案重慶市中醫(yī)院肝病科一、診斷（一）疾病診斷 ：參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分》GB/—1997:13頁(yè)。肝積病因多種病因?qū)е赂谓j(luò)瘀滯不通，肝體失卻柔潤(rùn)，疏泄失職。（1）有肝著病史（2）四診資料望診：精神稍差，神情稍顯萎頓，部分可見蜘蛛痣、肝掌，或不同程度的面色晦暗和紙幣紋。聞診：酒精性肝硬化可有異常氣味。切診：部分脅下可觸及腫塊，質(zhì)地稍硬。西醫(yī)診斷（1）臨床表現(xiàn)：①癥狀缺乏特異性：可無(wú)癥狀或癥狀較輕，且多呈間歇性，多因勞累而出現(xiàn)，經(jīng)休息后可緩解。其中以肝區(qū)不適、乏力和食欲不振出現(xiàn)較早，且較突出。 （2）實(shí)驗(yàn)室資料：血清白蛋白≥35g/L，膽紅素＜，凝血酶原活動(dòng)度多大于60%。血常規(guī)檢查正?；虬准?xì)胞、血小板計(jì)數(shù)異常或白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)異常、血紅蛋白和紅細(xì)胞異常。（3）影像學(xué)資料：①B超或彩超：常見肝大或正常大小，形態(tài)正常，包膜欠光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗不均質(zhì)，肝靜脈變細(xì)，血管走行不正常。脾大，厚度4cm，脾靜脈內(nèi)徑≥＜。②CT表現(xiàn)：肝臟大小的變化：肝各葉大小的比例關(guān)系大致正常，肝左葉外側(cè)段及尾狀葉增大較為常見。有部分脂肪變性時(shí)，肝密度不均一。動(dòng)態(tài)觀察無(wú)增大趨勢(shì)。（4）Fibroscan（肝纖維化掃描儀）檢查：肝臟硬度值Stiffness（KPa）≥。代償期肝硬化的診斷依據(jù)之一：1．有病毒性肝炎，長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史；2．影像學(xué)、生化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥(如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張)證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。參閱《慢性乙型肝炎肝炎防治指南》2010年版代償期肝硬化的診斷依據(jù)之二：主要依據(jù)1．內(nèi)鏡或食管吞鋇X線檢查：可見食管胃底靜脈曲張。3．CT顯示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起，肝裂擴(kuò)大，尾葉/右葉比例，脾大。2．Fibroscan（肝纖維化掃描儀）檢查：肝臟硬度值Stiffness（KPa）≥。主要依據(jù)任1項(xiàng)結(jié)合部分次要依據(jù)，可以確診。（1）可有肝脾氣虛表現(xiàn)：如精神稍差或緊張，神情稍顯萎頓，右上腹隱痛或脹痛不適，乏力、食欲減退、消化不良、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀。舌質(zhì)稍暗或可見瘀點(diǎn)瘀斑，舌下脈絡(luò)紫暗增寬曲張或散在瘀點(diǎn)。脈象：弦細(xì)澀等。常見證侯特征（1）、氣虛絡(luò)阻證：脅肋虛悶刺痛或墜脹；脅肋下或見癥塊；精神疲乏，憂郁膽怯；視物不清，或眼前幻影；四肢麻木或痿弱無(wú)力。（2）、濕熱蘊(yùn)結(jié)證：胸悶脅痛，口苦納呆，胃脘脹悶，惡心嘔吐，目赤或目黃身黃，小便黃赤，舌苔黃膩，脈象弦滑數(shù)。（4）、陰虛絡(luò)阻證：脅肋隱痛或刺痛，入夜尤甚，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦＃嫔帱S或晦暗，舌赤少苔，脈細(xì)弦而澀。濕熱蘊(yùn)結(jié)證治療法則：清熱利濕，疏肝和絡(luò)，燮理氣機(jī)方 劑：甘露消毒丹化裁藥物組成：藿香，佩蘭，柴胡，黃芩，連翹，陳皮，石菖蒲，茯苓，茵陳，丹參，郁金，生山楂，鱉甲，防風(fēng)，桃仁，白蒺藜。瘀熱內(nèi)郁證治療法則：疏肝清熱，和絡(luò)逐瘀，燮理氣機(jī)方 劑：肝硬化Ⅰ號(hào)方合梔子、丹皮、知母。藥物組成：生地，枸杞，沙參，當(dāng)歸，香櫞，佛手，黃精，女貞子，丹參，郁金，鱉甲，桃仁等。凡有少到中量腹水者，加升麻、豬苓、澤瀉。凡白細(xì)胞、血小板減少者，加菌靈芝、重用白術(shù)；對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)證者，加晚蠶沙。診療認(rèn)識(shí)：肝氣虛貫穿慢性肝病的始終；瘀血阻于肝絡(luò)貫穿慢性肝病的始終；氣機(jī)郁滯慢性肝病的始終。（二） 辯證選擇口服中成藥
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