【正文】 診斷要點(diǎn)：1） 病史：明顯和較重的外傷史，如撞擊、高處墜落、機(jī)器絞傷、重物打擊、擠壓和火器傷。脊柱骨折傷員用木板擔(dān)架運(yùn)送。7） 搬運(yùn)：①輕傷員：攙扶、抱扶、背負(fù)；重傷員（脊柱骨折【硬板搬運(yùn)】，昏迷，氣胸）：平臥式搬運(yùn)法。② 開(kāi)放性骨折救護(hù)順序：先止血、包扎后固定骨折肢體。6） 固定：現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)中，對(duì)可疑骨折的傷員必須做可靠的臨時(shí)固定，其目的是減輕傷員骨折端的疼痛，預(yù)防發(fā)生疼痛性休克；同時(shí)限制骨折端的活動(dòng)以免發(fā)生新的損傷。止血帶上好后要標(biāo)明時(shí)間，一般1h左右放松一次。③ 止血帶止血法：分橡皮條止血帶和氣壓止血帶，適用于四肢動(dòng)靜脈出血。② 加壓包扎止血法：最常用的有效止血法，適用于全身各部的靜脈出血，常用有繃帶，三角巾和急救包三種。3） 呼吸驟停急救：口對(duì)口呼吸，加壓人工呼吸4） 止血方法：① 指壓止血法：在傷口的上方，即近心端找到搏動(dòng)的血管，用手指或手掌把血管壓在局部的骨骼上，緊急時(shí)可隔著衣服壓迫。呼吸驟停往往與心臟驟停相繼或同時(shí)發(fā)生。 急救基本技術(shù)：心肺復(fù)蘇術(shù)，止血方法（指壓止血法、加壓包扎止血法、止血帶止血法），包扎，固定，搬運(yùn)。 創(chuàng)傷救護(hù)的步驟：通氣，止血，包扎，固定，搬運(yùn)。第五章、創(chuàng)傷急救 現(xiàn)場(chǎng)急救五大技術(shù)：保持呼吸道通暢；止血、包扎、固定、搬運(yùn)。即進(jìn)針處低，出針處高，有利于恢復(fù)骨的正常生理弧度。3）跟骨牽引適應(yīng)癥與進(jìn)針?lè)较颍孩龠m應(yīng)癥：脛骨髁部骨折、脛腓骨不穩(wěn)定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形等。②穿針部位：脛骨結(jié)節(jié)頂之下兩橫指處，在此點(diǎn)平面稍向遠(yuǎn)側(cè)部位。③穿針部位：股骨下端前后的中點(diǎn)2）脛骨結(jié)節(jié)牽引：①適用于股骨干骨折，伸直型股骨髁上骨折，股骨粗隆間骨折等。1）股骨髁上牽引：①適用于股骨干骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，骶髂關(guān)節(jié)脫位，骨盆骨折向上移位和髖關(guān)節(jié)手術(shù)前需要松解粘連者。達(dá)到骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，即可解除夾板固定。⑥指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的功能鍛練，并將固定后的注意事項(xiàng)及練功方法向患者及家屬交代清楚，取得患者的合作，方能取得良好的治療效果。以后組織間隙內(nèi)壓下降，血循環(huán)改善，扎帶松弛時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整扎帶的松緊帶，保持1cm的正常移動(dòng)度。③注意詢(xún)問(wèn)骨骼突出處有無(wú)灼痛感，如患者持續(xù)疼痛，則應(yīng)解除夾板進(jìn)行檢查，防止壓迫性潰瘍發(fā)生。②密切觀(guān)察傷肢的血運(yùn)情況，特別是固定后34天內(nèi)更應(yīng)注意觀(guān)察肢端皮膚顏色，溫度，感覺(jué)及腫脹程度。三、扎帶捆扎后要求能提起扎帶在夾板上下移動(dòng)1cm，即扎帶的拉力為800g左右，此松緊度最適宜。②四肢開(kāi)放性骨折，創(chuàng)面小或經(jīng)處理傷口閉合者；③陳舊性四肢骨折運(yùn)用手法整復(fù)者?？傊跗谝曰钛?、理氣止痛為主，中期以接骨續(xù)筋為主，后期以補(bǔ)氣益血、強(qiáng)壯筋骨為主。常用攻下逐瘀法，行氣活血法、清熱活血法；2）中期：傷后3~6周，多用“和法”和“緩法”，和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋，常用和營(yíng)止痛法、接骨續(xù)筋法、舒筋活絡(luò)法；3）后期：傷后7周以上，多用“補(bǔ)法”和“溫法”，調(diào)理臟腑，補(bǔ)益氣血。檢者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段，如能明顯拉向前方約1cm，即前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，提示前交叉韌帶損傷；若能明顯向后推1cm即后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，則為后交叉韌帶損傷，若前后均能推拉1cm，即前后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明前后交叉韌帶損傷。回旋擠壓試驗(yàn)（ McMurray‘test）用于檢查膝關(guān)節(jié)半月板有無(wú)裂傷。范圍時(shí)，肩部出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。疼痛弧試驗(yàn)（Painful arc test）患者肩外展或 被動(dòng)外展其上肢，當(dāng)肩外展到60176。撘肩試驗(yàn)（Dugas‘sign）患者端坐位或臥位，肘關(guān)節(jié)取屈曲位，將手搭于對(duì)側(cè)肩部，如果能搭于對(duì)側(cè)肩部，但肘部不能貼近胸壁，或肘部能貼近胸壁，但手不能搭于對(duì)側(cè)肩部，即為撘肩試驗(yàn)陽(yáng)性。（另：直腿抬高踝背伸試驗(yàn)，即加強(qiáng)試驗(yàn)）骨盆擠壓試驗(yàn)（Pelvic pression test）患者仰臥位，檢查者用雙手分別于髂骨翼兩側(cè)同時(shí)向中線(xiàn)擠壓骨盆；或患者側(cè)臥，檢查者擠壓其上方的髂嵴。而無(wú)任何不適；若小于以上角度即感覺(jué)該下肢有傳導(dǎo)性疼痛麻木者為陽(yáng)性。直腿抬高試驗(yàn)（Laseque’s sign）患者仰臥位，兩下肢伸直靠攏，檢查者用一手握住患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐漸抬高患者下肢，正常者可抬高70176。重點(diǎn)：臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（Eaten’ test）（做法、臨床意義）患者坐位，頭微屈，檢查者立于被檢查側(cè)，一手推頭部向?qū)?cè)，同時(shí)另一手握該側(cè)腕部做相對(duì)牽引，此時(shí)臂叢神經(jīng)受牽拉，若患肢出現(xiàn)放射痛、麻木為陽(yáng)性。）到關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)所達(dá)到的最大角度稱(chēng)之為關(guān)節(jié)活動(dòng)度?！钡谌?、診斷望診：選擇題關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)量：1）中立位0176。損傷病機(jī)： 明吳謙《醫(yī)宗金鑒》將正骨手法歸納為：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。危亦林《世醫(yī)得效方》最早施用“懸吊復(fù)位法“。李仲南《永類(lèi)欽方》首創(chuàng)過(guò)伸牽引加手法復(fù)位治療脊柱屈曲型骨折。宋慈《洗冤集錄》是我國(guó)現(xiàn)存最早的法醫(yī)學(xué)專(zhuān)著。 藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部骨傷科專(zhuān)著。中醫(yī)骨傷科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)總論第一章：發(fā)展史 晉葛洪《肘后救卒方》最早記載下頜關(guān)節(jié)脫臼的手法整復(fù)方法，適用夾板固定。 宋 元 元 清第二章、損傷的分類(lèi)與病因病機(jī)新傷：是指2~3周內(nèi)的損傷，或發(fā)病后立即就診者；舊傷：宿傷，是指新傷失治，日久不愈，或愈后因某些誘因，隔一段時(shí)間又在原受傷部位復(fù)發(fā)者。薛己《正體類(lèi)要》：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。法：每個(gè)關(guān)節(jié)由中立位（即0176。2）鄰肢夾角法：以?xún)啥沃w的夾角計(jì)算關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度。多見(jiàn)于神經(jīng)根型頸椎病。~90176。多見(jiàn)于坐骨神經(jīng)痛和腰椎間盤(pán)突出癥患者。如果該處出現(xiàn)疼痛，即為骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，提示骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變。提示肩關(guān)節(jié)脫位。~120176。這一特定的外展痛稱(chēng)為疼痛弧，由岡上肌腱在肩峰下摩擦、撞擊所致，說(shuō)明肩峰下的肩袖有病變。重點(diǎn) 抽屜試驗(yàn)（Drawer test）又稱(chēng)前后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，推拉試驗(yàn)，患者坐位或臥位，雙膝屈曲90176。第四章、治療方法內(nèi)治法分期：1）初期：傷后1~2周內(nèi)，多用“下法”和“消法”，治血和理氣兼顧。常用補(bǔ)氣養(yǎng)血法、補(bǔ)養(yǎng)脾胃法、補(bǔ)益肝腎法。夾板固定（重點(diǎn)）一、夾板固定的作用機(jī)制：①扎帶、夾板、壓墊的外部作用力 ②肌肉收縮的內(nèi)在動(dòng)力二、夾板固定的適應(yīng)癥與禁忌癥：1）適應(yīng)癥：①四肢閉合性骨折（包括關(guān)節(jié)內(nèi)及近關(guān)節(jié)內(nèi)經(jīng)手法整復(fù)成功者）；股骨干骨折因肌肉發(fā)達(dá)收縮力大，須配合持續(xù)牽引。2）禁忌癥：①較嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折；②難以整復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；③難以固定的骨折，如髕骨、股骨頸、骨盆骨折等；④腫脹嚴(yán)重伴有水泡者；⑤傷肢遠(yuǎn)端脈搏微弱，末梢血循環(huán)較差，或伴有動(dòng)脈、靜脈損傷者。四、夾板固定后注意事項(xiàng)：①抬高患肢，以利腫脹消退。如發(fā)現(xiàn)肢端腫脹，疼痛，溫度下降，顏色紫暗，麻木，屈伸活動(dòng)障礙并伴劇痛者，應(yīng)及時(shí)處理。④注意經(jīng)常調(diào)節(jié)扎帶的松緊度，一般在4日內(nèi)，因復(fù)位繼發(fā)性損傷，局部損傷性炎癥反應(yīng)，夾板固定后靜脈回流受阻，組織間隙內(nèi)壓有上升的趨勢(shì)，可適當(dāng)放松扎帶。⑤定期進(jìn)行X線(xiàn)檢查，了解骨折是否再發(fā)生移位，特別是在2周以?xún)?nèi)要經(jīng)常檢查，如有移位及時(shí)處理。⑦夾板固定時(shí)間的長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)骨折臨床愈合的具體情況而定。五、骨牽引：骨牽引又稱(chēng)直接牽引，系利用骨圓針或牽引鉗穿過(guò)骨質(zhì)，使?fàn)恳χ苯油ㄟ^(guò)骨骼而抵達(dá)損傷部位起到復(fù)位，固定與休息的作用。②進(jìn)針?lè)较颍捍┽槙r(shí)一定要從內(nèi)向外進(jìn)針，與股骨縱軸成直角。牽引重量為78kg，維持重量35kg。③進(jìn)針?lè)较颍河赏鈧?cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，以免傷及腓總神經(jīng)。②進(jìn)針?lè)较颍好勲韫枪钦蹠r(shí)，針與踝關(guān)節(jié)面呈15176。4）骨盆懸吊牽引（骨盆布兜懸吊固定）的適應(yīng)癥：恥骨聯(lián)合分裂、骨盆環(huán)骨折分離、髂骨翼骨折向外移位、骶髂關(guān)節(jié)分離。 急救的原則：先搶后救，先重后輕，先急后緩，先近后遠(yuǎn)。并積極預(yù)防和治療休克等并發(fā)癥。1） 心肺復(fù)蘇術(shù)：心搏驟停的判斷：意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。2） 心搏驟停急救：心前區(qū)拳擊，心臟按壓。此法適用于四肢及頭面部的大出血急救。進(jìn)行止血時(shí)，應(yīng)先將肢體抬高，包扎范圍超出傷口23橫指，使用繃帶包扎止血時(shí)要從肢體遠(yuǎn)端向近端包扎。綁止血帶部位：上肢上1/3處，大腿中上1/3處。5） 包扎：常用的包扎器材有繃帶，三角巾，多角帶等，包扎完畢后應(yīng)檢查遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)是否正常。① 臨時(shí)固定的范圍：骨折上下兩個(gè)關(guān)節(jié)。③ 固定器材：木夾板，繃帶，三角巾，棉墊等。②運(yùn)送時(shí)多采用帆布擔(dān)架，一般以仰臥位運(yùn)送，昏迷傷員取俯臥位。 清創(chuàng)術(shù)時(shí)機(jī)：傷后6~8小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)徹底清創(chuàng)后可一期縫合戰(zhàn)傷及火器傷除外；傷后8~24（或超過(guò)24消失）的傷口，如果尚未感染，配合抗生素有效使用仍可清創(chuàng) 創(chuàng)傷性休克的定義：機(jī)體遭受?chē)?yán)重的創(chuàng)傷，導(dǎo)致出血和體液滲出，使有效循環(huán)量銳減，激發(fā)疼痛與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，影響心血管功能，引起組織器官灌流不足，微循環(huán)衰竭、急性氧代謝障礙和內(nèi)臟損害為特征的全身反應(yīng)綜合征。2） 癥狀體征：① 意識(shí)與表情；② 皮膚：蒼白濕冷口唇紫紺；③ 脈搏：100~120次每分，心力衰竭時(shí)脈微欲絕；④ 血壓降低；⑤ 呼吸困難或發(fā)紺；⑥ 尿量減少⑦ 中心靜脈壓（CVP）降低創(chuàng)傷性休克的治療原則：積極搶救生命與消除不利因素的影響，補(bǔ)充血容量與調(diào)整機(jī)體生理功能，防治創(chuàng)傷及其并發(fā)癥，糾正體液電解質(zhì)和酸堿度的紊亂。常發(fā)生在小腿、前臂，多見(jiàn)于脛腓骨骨折，橈尺骨干雙骨折，肱骨髁上骨折。初期以疼痛麻木與異樣感為主，疼痛性質(zhì)為患肢深部廣泛而劇烈的進(jìn)行性灼痛，不因骨折固定或服用止痛藥而減輕，被動(dòng)牽拉痛。②皮溫升高：潮紅膚溫升高；③肢體腫脹： 患肢明顯腫脹，張力高，甚至出現(xiàn)張力性水皰；④蒼白或發(fā)紺：早期可出現(xiàn)發(fā)紺，大理石花紋，腫脹，按之硬實(shí)等，晚期由于動(dòng)脈關(guān)閉出現(xiàn)皮膚蒼白；⑤感覺(jué)異常： 感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，晚期消失；【神經(jīng)對(duì)缺血最敏感，表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)的麻木，過(guò)敏和遲鈍，尤其是兩點(diǎn)辨別覺(jué)得消失及輕觸覺(jué)的異常。⑦無(wú)脈：早期尚可患肢遠(yuǎn)端脈搏和毛細(xì)血管充盈，后因腫脹組織內(nèi)壓升高或主干動(dòng)靜脈損傷可引起無(wú)脈搏。若組織壓超過(guò)2030mmHg，需注意。5P征：疼痛，感覺(jué)異常，蒼白，無(wú)脈，癱瘓筋膜間隔區(qū)綜合征的治療原則：早診早治，減壓徹底，減少傷殘率，避免并發(fā)癥。（①改善血循環(huán)②切開(kāi)減壓③防止感染和其他并發(fā)癥）各論第六章、骨折 概論骨折的定義：骨的完整性或連續(xù)性遭