【正文】 例如，據(jù)調(diào)查，美國(guó)各類醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理成本都在保險(xiǎn)費(fèi)的20％左右。這樣一種多樣性和復(fù)雜性的優(yōu)勢(shì)是可供參保人有充分的選擇余地，能較好地適應(yīng)不同人群的不同需求，控制保險(xiǎn)費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量。從地域來(lái)看，有全國(guó)的，有各州的，甚至還有市、縣自辦的。三大類的醫(yī)療保險(xiǎn)中，特別是私營(yíng)保險(xiǎn)和管理式醫(yī)療組織，又可細(xì)分出幾十種類別的保險(xiǎn)險(xiǎn)種，供參保者選擇。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要遵循了自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的規(guī)律，形成了高度市場(chǎng)化的特點(diǎn)［4］。(一) 高度的市場(chǎng)性、多元化、分散性和復(fù)雜性但正是由于美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)問題的復(fù)雜性使得美國(guó)對(duì)這一領(lǐng)域的研究和探索是十分全面和深入，在局部和具體的管理層面上經(jīng)驗(yàn)豐富和卓有成效，許多技術(shù)方法是世界領(lǐng)先的，值得各國(guó)認(rèn)真研究學(xué)習(xí)和借鑒。 美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)以其費(fèi)用高昂，覆蓋面窄，保障有限，制度復(fù)雜，改革艱難而聞名。各省市基本上都根據(jù)實(shí)際建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，成立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（社?；k），建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，并由社?；疝k負(fù)責(zé)審核并選定了定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，擬定出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法等。因此，國(guó)務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》〔國(guó)發(fā)（1998）44號(hào)〕（以下稱《決定》），部署全國(guó)范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，要求在1999年內(nèi)全國(guó)基本建立新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面窄，服務(wù)的社會(huì)化程度低，部分職工的基本醫(yī)療需求得到滿足與醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象并存，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度不統(tǒng)一。但隨著改革開放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的弊端也日漸暴露出來(lái)。中國(guó)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代初，包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分。管理式醫(yī)療組織由于其在節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效，已成為美國(guó)占主導(dǎo)地位醫(yī)療保險(xiǎn)形式。 是一種由保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。它采用費(fèi)用分擔(dān)的辦法降低保險(xiǎn)金，對(duì)費(fèi)用高昂的醫(yī)療服務(wù)單獨(dú)作為項(xiàng)目保險(xiǎn)。 2. 商業(yè)保險(xiǎn)藍(lán)十字和藍(lán)盾協(xié)會(huì)，將遍布全國(guó)的藍(lán)盾、藍(lán)十字公司形成一個(gè)松散的網(wǎng)絡(luò)，參保約為6 700萬(wàn)人。它們是醫(yī)生和其它民間機(jī)構(gòu)發(fā)起和組織的，為投保者提供門診和住院服務(wù)保險(xiǎn)。 1. 非營(yíng)利性健康保險(xiǎn)公司美國(guó)約50％醫(yī)療費(fèi)用來(lái)自私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，而且政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的很多操作工作是由私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司去執(zhí)行。(二) 私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)［3,4］ 由聯(lián)邦政府向所有現(xiàn)役軍人、退伍軍人及其家屬提供的特別醫(yī)療保障項(xiàng)目，由專門的軍隊(duì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提供服務(wù)。 享受對(duì)象為印第安人和阿拉斯加少數(shù)民族，約有100多萬(wàn)人。 各州普遍實(shí)行基本社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃，雇主必須為雇員向保險(xiǎn)公司購(gòu)買工傷保險(xiǎn)。有的州、市還提供藥品、配眼鏡、助聽器等十多個(gè)項(xiàng)目的醫(yī)療資助。資金來(lái)源于政府的一般稅收，由聯(lián)邦政府支付55％、州政府支付45％，共同資助對(duì)低收入居民實(shí)行部分免費(fèi)醫(yī)療。聯(lián)邦政府和州政府對(duì)低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群提供各種特別醫(yī)療項(xiàng)目。 2. 醫(yī)療補(bǔ)助制度（Medicaid）②25％來(lái)源于符合享受“醫(yī)療照顧”項(xiàng)目人群的每月匹配支付的費(fèi)用。％征收，雇主也要按雇員工資的同樣比例繳納社會(huì)保障稅，％。Medicare包括醫(yī)院保險(xiǎn)（HI）、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（SMI）兩部分。保障的范圍包括大部分的門診及住院醫(yī)療費(fèi)。 1. 醫(yī)療照顧制度（Medicare） 即由聯(lián)邦政府和州、地方政府所舉辦的，主要是幫助弱勢(shì)人群(老人、窮人等)的強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。 美國(guó)擁有全世界最復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)行的是市場(chǎng)化、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，所有發(fā)達(dá)國(guó)家和許多發(fā)展中國(guó)家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。中、美醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)比16 / 16醫(yī)療保險(xiǎn)制度概念及常識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。醫(yī)療保險(xiǎn)始于1883年德國(guó)頒布的《勞工疾病保險(xiǎn)法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。特別是 1929～1933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象、范圍、待遇項(xiàng)目，而且對(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。一 中、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況美國(guó)美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系以雇主向雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)為主，同時(shí)，政府(聯(lián)邦和州)對(duì)退休人員提供醫(yī)療照顧、對(duì)貧困家庭提供醫(yī)療救助，形成兩種類型、三大板塊的醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)架。 (一) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)［1～4］主要有以下幾種： 該制度是對(duì)65歲以上以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會(huì)救濟(jì)金的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。受益人群約占美國(guó)人口的17％。其資金來(lái)源于兩個(gè)部分： ①75％來(lái)自于社會(huì)保障稅。％ 的比例中，％的份額在征收之后撥給美國(guó)衛(wèi)生部專項(xiàng)設(shè)立“醫(yī)療信托基金”，由美國(guó)衛(wèi)生部的衛(wèi)生健康資金管理委員會(huì)進(jìn)行管理，專項(xiàng)負(fù)責(zé)用于“醫(yī)療照顧”項(xiàng)目的實(shí)施。 美國(guó)法律對(duì)低收入的人和家庭有提供醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定。Medicaid是最大最具代表性的一個(gè)項(xiàng)目。服務(wù)項(xiàng)目包括門診、住院、家庭保健等。全國(guó)每年約有3000萬(wàn)人受益。3． 工傷補(bǔ)償保險(xiǎn)當(dāng)工人因工傷事故而致殘與損傷時(shí)，由保險(xiǎn)公司支付治療期間的工資和全部或部分醫(yī)療費(fèi)用。 4. 少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療全國(guó)有50所專門醫(yī)院為少數(shù)民族提供醫(yī)療服務(wù)。 5. 軍人醫(yī)療計(jì)劃 私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中承擔(dān)重要角色。 主要代表是藍(lán)盾、藍(lán)十字公司。藍(lán)十字、藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃不以營(yíng)利為目的，在稅收方面享受優(yōu)惠待遇。 以營(yíng)利為目的，提供個(gè)人和團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。美國(guó)開展醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司有1 000多家，1996年有7 540萬(wàn)人參加各種商業(yè)保險(xiǎn)。(三)管理式醫(yī)療組織［4］這種醫(yī)療保險(xiǎn)種類復(fù)雜，其中具有代表性的是健康維持組織（HMO），特約醫(yī)療組織（PPO）和服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃（POS）。盡管這類醫(yī)療保險(xiǎn)組織的直接覆蓋人群僅5000萬(wàn)左右，但其它的私人保險(xiǎn)、政府保險(xiǎn)計(jì)劃中都大量采用管理式醫(yī)療的管理方式。 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系架構(gòu)中包含著醫(yī)療保險(xiǎn)提供方（雇主和政府）、醫(yī)療保險(xiǎn)受益方（雇員和弱勢(shì)群體：65歲以上老人及貧困人群）、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方（保險(xiǎn)公司）、醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)生和醫(yī)院）、以及醫(yī)療行政管理方（政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門）等五個(gè)方面的關(guān)系，這五方的合作與監(jiān)督的關(guān)系，可以有效保障醫(yī)療服務(wù)的合理需求與供給質(zhì)量，既不浪費(fèi)有限的醫(yī)療服務(wù)資源，又能滿足醫(yī)療服務(wù)需求，有利于實(shí)現(xiàn)建立醫(yī)療保險(xiǎn)體系的宗旨。這項(xiàng)制度實(shí)施幾十年來(lái)，對(duì)于保障職工的身體健康、減輕職工的個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)了社會(huì)的穩(wěn)定，在我國(guó)政治經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活中曾發(fā)揮了重要作用。主要表現(xiàn)以下幾個(gè)方面:（1）醫(yī)療費(fèi)用國(guó)家和企業(yè)包得過(guò)多，負(fù)擔(dān)沉重、管理不善、缺乏有效的費(fèi)用控制機(jī)制，造成極大的損失和浪費(fèi)。由于原有的這套醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，甚至阻礙了體制改革的進(jìn)一步深化?！稕Q定》頒布以來(lái)，全國(guó)各省市以“低水平、廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”為原則，加緊城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，取得了重大進(jìn)展。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。二 中、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)及