關(guān)于印發(fā)南海市基本醫(yī)療保險費用doc-展示頁
2024-08-01 13:26本頁面
【正文】 應(yīng)等級醫(yī)院的標準計算，報銷比例按統(tǒng)籌基金支付比例的90％計算；經(jīng)市社保局批準后在非定點、非指定醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準按相應(yīng)等級醫(yī)院的標準計算，報銷比例按統(tǒng)籌基金支付比例的80％計算；未經(jīng)批準的，不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。第四章 市內(nèi)非定點醫(yī)院、市外指定醫(yī)院、市外非指定醫(yī)院住院醫(yī)療費用結(jié)算第十七條 出院時醫(yī)療費用先由參保人個人墊付，然后憑本人身份證、社?？ā⒃\斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費收據(jù)、收費項目明細表等有關(guān)資料，出院后3個月內(nèi)到所屬社保辦辦理報銷手續(xù)，逾期不予辦理。第十六條 參保人住院期間用現(xiàn)金結(jié)算的部分醫(yī)療費用均納入本次住院定額標準結(jié)算。第十四條 住院醫(yī)療費用和特殊檢查治療費用，經(jīng)市社保局審核，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)的，從應(yīng)付金額中扣回。第十三條 定點醫(yī)院需按協(xié)定期限向市社保局報帳。第十一條 參?；颊叱鲈簳r，定點醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，計算出全部住院費用中的患者自負部分，由患者支付，其余部分由市社保局定期與醫(yī)院按以下公式結(jié)算：每期償付金額＝定額標準期內(nèi)參保人出院人次－期內(nèi)出院參保人自付總額第十二條 年底將實際住院費總額與定額標準總額進行比較，實際住院費總額不超過定額標準總額80％的，按實際發(fā)生額償付；超過定額標準總額80 % ，而不超過定額標準總額90％的，按定額標準總額的90%償付；如超過定額標準總額90％的，按定額標準總額償付。第九條 各定點醫(yī)院的普通、特殊定額標準，在實施基本醫(yī)療保險的第一年，以本醫(yī)院前兩年實際發(fā)生的住院人次平均費用為依據(jù)核定，以后結(jié)合醫(yī)院具體情況、醫(yī)療保險基金收支情況、醫(yī)療收費標準調(diào)整等有關(guān)因素每年調(diào)整一次。（二）其他經(jīng)市社保局批準的發(fā)病率低、且費用高的病種。定額標準分普通定額標準（普通病種的人次平均費用）和特殊定額標準（特殊病種的人次平均費用）。第五條 自費項目、自費藥品及特殊檢查等項目的自付部分可從個人帳戶支付，人個帳戶資金用完后或不設(shè)立個人帳戶的，由個人自付。第三條 門診與住院醫(yī)療費用分別采取不同的結(jié)算方式：門診醫(yī)療費用按實際發(fā)生金額結(jié)算；住院醫(yī)療費用主要實行定額結(jié)算。市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）是我市職工基本醫(yī)療保險的主管部門，負責本辦法的組織實施。二○○一年十二月二十日南海市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法（試行）第一章 總 則第一條 根據(jù)勞動和社會保障部《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》（勞社部發(fā)〔1999〕23號）和《南海市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（以下簡稱《 暫行規(guī)定》）等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。關(guān)于印發(fā)《南海市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法（試行）》等五個辦法的通知南府辦〔2001〕81號各鎮(zhèn)、區(qū)人民政府（辦事處），市直局以上單位：經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《南海市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法（試行）》、《南海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院管理實施辦法（試行）》、《南海市墓本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準管理辦法（試行）》、《南海市基本醫(yī)療保險特定門診管理辦法（試行）》和《南海市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。上述五個試行辦法，是《南海市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《南海市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定實施細則》的配套辦法，各鎮(zhèn)、區(qū)和市直各部門要切實做好宣傳工作，并結(jié)合實際抓好所屬單位的落實工作，確保此項工作順利實施。第二條 我市職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算適用本辦法。醫(yī)療費用結(jié)算要體現(xiàn)保障基本醫(yī)療、提高服務(wù)質(zhì)量、建立制約機制、實現(xiàn)收支平衡的原則，有利于保障職工的基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療機構(gòu)深化改革，提高職工醫(yī)療保險的社會化管理服務(wù)水平，形成良性運行機制。第二章 門診醫(yī)療費用結(jié)算第四條 參加基本醫(yī)療保險的人員在定點醫(yī)院門（急）診、留觀、家庭病床就診的醫(yī)療費用，憑個人“社會保險卡”從個人帳戶中支付，個人帳戶資金用完后或不設(shè)立個人帳戶的，由個人自付。第三章 市內(nèi)定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用結(jié)算第六條 市社保局采用住院人次平均費用標準的結(jié)算方式（即定額結(jié)算）與定點醫(yī)院結(jié)算。第七條 以下病種的住院費用按特殊定額標準結(jié)算：（一）腎移植、骨髓移植、安裝人工心臟瓣膜、心臟起搏器、心臟冠狀動脈支架、心臟冠狀動脈成形術(shù)、心臟冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟射頻消融術(shù)、急性心肌梗塞、重癥腦血管意外、重度顱腦外傷、嚴重的脊髓疾病引起的肢體癱瘓、惡性腫瘤住院治療、長期昏迷的植物人、重度燒傷。第八條 除第七條規(guī)定外，其它病種按普通定額標準結(jié)算。第十條 市社保局在年終結(jié)算時暫扣定點醫(yī)院全年定額標準總額的5%，作為質(zhì)量保證金，并按考評辦法償付給醫(yī)院。實際住院費總額超過本院全年定額標準總額時，按定額標準總額償付，超出部分在年終統(tǒng)籌基金按有關(guān)規(guī)定扣留風險儲備金及周轉(zhuǎn)金后有節(jié)余時，對《南海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量考評標準》中第十項全部滿分且其他考評項目得分超過60 分的定點醫(yī)院酌情給予補償。定點醫(yī)院將出院參保病人的醫(yī)療費用收據(jù)、醫(yī)療費用結(jié)算表、費用明細清單、診斷證明書、費用匯總表等資料，送市社保局核實，資料不齊的，不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。第十五條 參保人住院醫(yī)療費用達不到起付標準（含起付標準）的，其醫(yī)療費不按定額結(jié)算辦法結(jié)算，由參?；颊吲c醫(yī)院結(jié)算。參保人出院時需要個人墊付部分或全部的醫(yī)療費用，經(jīng)市社保局調(diào)查核實后，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定以現(xiàn)金方式給參保人報銷統(tǒng)籌基金支付部分，然后在每期向定點醫(yī)院償付的定額結(jié)算中，將定點醫(yī)院已與參保人
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