【正文】 合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準3．下列情況可直接使用一線以上藥物進行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實第一線藥物有效時應(yīng)盡可能改為第一線藥物。3．第三線藥物：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、惡唑烷酮類等，應(yīng)嚴格控制使用。三、抗菌藥物的分級管理原則(一)抗菌藥物分級原則1．第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科等參與考核管理。(十)醫(yī)院藥房應(yīng)建立各類抗菌藥物的出入及消耗登記制度，對某些價格昂貴和不良反應(yīng)較大的抗菌藥物實行限制性應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)有明顯藥商違規(guī)行為的品種，上報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”進行查處，必要時予以停用。(九)提倡使用或更改抗菌藥物前采集標本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60％以上。耐萬古霉素腸球菌(VRE)的監(jiān)測。細菌的分離、鑒定及藥敏試驗按衛(wèi)生部臨檢要求進行質(zhì)量控制。(七)對使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核。(六)門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7日(抗結(jié)核藥物除外)。如不屬于外科圍手術(shù)期用藥，主管醫(yī)生應(yīng)填寫“外科非圍術(shù)期抗菌藥物使用申請表”，由主任醫(yī)生或科主任審批后使用，特殊情況時須報請醫(yī)院“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”審批后方可使用。萬古霉素應(yīng)用指征：①多重耐藥菌MRSA、MRCNS、腸球菌等革蘭陽性球菌感染；②其他藥物治療無效的耐藥革蘭陽性球菌感染；③分泌物涂片葡萄球菌陽性的重癥感染的初始用藥；④口服給藥用于甲硝唑治療失敗的或嚴重的艱難梭菌感染(偽膜性腸炎)；⑤可能有高耐藥性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手術(shù)的預(yù)防性使用。(三)實行抗菌藥物分線使用并有計劃地對同代藥物輪換使用。(二)各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會內(nèi)成立“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”，由主管業(yè)務(wù)院長、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、臨床抗感染專家、臨床微生物醫(yī)師及臨床藥師組成。制定抗菌藥物治療方案時應(yīng)注重藥物的成本一效果比。對較長時間使用抗菌藥物的患者，要嚴密監(jiān)測菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。療程中對已知或發(fā)生率高的不良反應(yīng)進行臨床監(jiān)測，并采取必要的防治措施。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，包括抗菌藥物的呼吸道吸人給藥。(九)盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。(八)抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。(六)抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。5．有多種藥物可供選用時，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價廉者優(yōu)先。3．本地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病區(qū)細菌耐藥狀況：選用病原菌敏感的抗菌藥物。力求選用對病原菌作用強，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考慮以下因素：1．患者的疾病狀況：疾病、病情嚴重程度、機體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥物。根據(jù)臨床用藥效果，盡快確定致病菌及其耐藥狀況，以便有針對性地選用作用強的敏感抗菌藥。對導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋可能的致病菌。在經(jīng)驗治療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對最可能的病原菌，進行經(jīng)驗治療(附表1)。抗菌藥物用于細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。因此，要求醫(yī)院要有嚴格的管理措施促進和保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，臨床醫(yī)生使用抗菌藥物要嚴格掌握適應(yīng)癥并遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。在臨床中使用抗生素治療感染性疾病時，凡使用一種抗生素能夠達到治療目的時，盡量不要使用第二種和第三種，只有對那些感染特別嚴重、估計有兩種以上細菌合并感染、或估計使用一種抗生素難以控制感染時，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗生素。 臨床實踐證明，兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時，其產(chǎn)生增強或協(xié)同作用的機會較多，比如常見的青霉素聯(lián)用慶大霉素，這兩種抗生素聯(lián)合使用后之所以表現(xiàn)為增強作用，主要是因為青霉素抑制了敏感細菌繁殖期的細胞壁合成，而慶大霉素則抑制了敏感細菌靜止期的蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細菌、加速細菌死亡；兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時會產(chǎn)生相加作用，比如紅霉素聯(lián)用氯霉素，紅霉素聯(lián)用四環(huán)素，或四環(huán)素聯(lián)用氯霉素等，這些快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用后之所以表現(xiàn)為相加作用，主要是因為它們均是通過抑制敏感細菌的蛋白質(zhì)合成而起作用的，作用途徑相同；而殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時，一般多表現(xiàn)為無關(guān)作用或拮抗作用，比如青霉素聯(lián)用紅霉素、四環(huán)素或氯霉素等，這是因為青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細菌作用較強，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素則是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細菌的繁殖，如果把它們與青霉素聯(lián)用，則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，而青霉素也無形中削減了紅霉素、四環(huán)素和氯霉素的抑菌能力。現(xiàn)代臨床藥理學(xué)認為，聯(lián)合使用抗生素可能出現(xiàn)以下四種情況：一、增強作用：兩種抗生素聯(lián)用時的效果大于它們單獨使用時的效果之和；二、相加作用：它們聯(lián)用時的效果等于單用兩種抗生素效果之和；三、無關(guān)作用：兩種抗生素聯(lián)用的效果，僅相當于其中一種具有較強作用的抗生素的效果；四、拮抗作用：兩種抗生素聯(lián)用時的效果反而小于它們分別使用時的效果之和。因此臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥和配伍時，應(yīng)全面考慮這些副作用和不良反應(yīng)，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥物。不同種類抗菌藥物聯(lián)用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強；其與其它藥物聯(lián)用如與強效利尿劑聯(lián)用，可使耳毒性增強。這樣不但使之在短時間內(nèi)達到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時間內(nèi)達到較高的血藥濃度對治療有利。青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較低且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會加速分解。青霉素類遇濕后會加速分解，在溶液中不穩(wěn)定，時間越長則分解越多，使藥效降低甚至消失，而且產(chǎn)生的加速分解。如青霉素與慶大霉素聯(lián)用時，如在體外混合，青霉素的β內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。 6．鏈球菌感染青霉素類對某些鏈球菌的抗菌作用可因與氨基糖甙類聯(lián)用而加強，如草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎和腸球菌感染時用青霉素加鏈霉素（或其它氨基糖甙類抗生素）效果很好。 5．傷寒桿菌感染傷寒桿菌耐藥率不斷上升，甚至出現(xiàn)耐多種藥物的菌株。臨床上多采用慶大霉素或丁胺卡那霉素與多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素聯(lián)合。大多數(shù)大腸桿菌對鏈霉素、四環(huán)素耐藥但對氯霉素、復(fù)方新諾明及呋喃妥英、氟哌酸等耐藥率低，氨基糖甙類抗生素對革蘭氏陰性桿菌作用有其優(yōu)點，但因耐藥菌株多，所以常需聯(lián)合用藥，如①氨基糖甙類加廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等），β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合可能出現(xiàn)抗作用要注意。也有人主張以紅霉素或先鋒霉素為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用其它抗生素，如①紅霉素加氯霉素；②紅霉素加慶大霉素或瞳那霉素；③紅霉素加利福平或桿菌肽；④先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；⑤先鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。近年來對紅霉素、卡那霉素耐藥率也升高，而對慶大霉素、氯霉素、強力霉素等耐藥率低，對頭孢噻吩、頭孢吡啶、萬古霉素及利福平極少耐藥。 （三）常見病原菌的聯(lián)合用藥在病原菌及敏情況不明時，可根據(jù)臨床所見判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗選用抗生素進行治療，藥敏試驗有結(jié)果后，再根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。4．抑制水解酶的菌種感染。2．嚴重感染。因此要嚴格控制聯(lián)合用藥。繁殖期、靜止期殺菌劑、快速抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和累加作用。 （一）抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用后其結(jié)果有以下幾種情況協(xié)同、累加、無關(guān)或拮抗作用。按其作用性質(zhì)可分為四類：①繁殖期殺菌劑：有β內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；④慢效抑菌劑，如磺胺類。聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生。不同種類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可表現(xiàn)為協(xié)同、累加、無關(guān)、拮抗四種效果。不同種類的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。據(jù)報道兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時約25%發(fā)生協(xié)同作用；60%～70%為無關(guān)或累加作用（大多數(shù)為無關(guān)作用）；而發(fā)生拮抗作用者僅占5%～10%，繁殖殺菌期殺菌劑與靜止殺菌劑聯(lián)用后獲協(xié)同作用的機會增多；快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用；快效抑菌劑之間聯(lián)合一般產(chǎn)生累加作用，快效與慢效抑菌劑聯(lián)用也產(chǎn)生累加作用；靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同和累加作用；繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈無關(guān)作用。 （二）聯(lián)合用藥適應(yīng)證臨床沒有明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗生素，不合理的聯(lián)用有僅不能增加療效，反而降低療效增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性機會。以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗生素的參考指征： 1．混合感染。3．感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。5．為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。 1．葡萄球菌感染約90%的葡萄球菌株能產(chǎn)生青霉素，對青霉素G氨基芐青霉素及四環(huán)素高度耐藥。敗血癥等嚴重感染時，聯(lián)合用藥以殺菌藥物為優(yōu)，如①慶大霉素加耐青霉素的青霉素；②慶大霉素加紅霉素或氯霉素；③頭孢噻吩或萬古霉素加利福平。 2．腸桿菌感染腸桿菌科也是較常見的致病菌，且耐菌株多。 3．綠膿桿菌感染綠膿桿菌為較頑固的致病菌，常導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染，且耐藥現(xiàn)象越來越重，多采用聯(lián)合用藥。 4．變形桿菌感染以卡那霉素或慶大霉素為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用氨基芐青霉素或羧芐青霉素。臨床上可選用慶大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等藥物聯(lián)合應(yīng)用。 （四）抗菌藥的配伍在某些情況下，醫(yī)師只考慮到聯(lián)合用藥的協(xié)同和累加作用而忽視了藥效學(xué)中的互斥作用。因此凡是氨基糖甙類與β內(nèi)酰胺類聯(lián)用時，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。所以青霉素類應(yīng)用前溶解配制，以保證療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)嚴禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、耐火酸氫鈉等）配伍。另外紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理鹽水中。若采用靜脈給藥時宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，～1小時內(nèi)滴完。某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加，如兩種以上氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強，神經(jīng)肌肉阻滯。此外，抗生素與輸液的配伍也可影響抗生素的療效。在治療感染性疾病時，為了增抗生素的療效，縮短病程，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生，我們常常把兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合起來使用，叫做“抗生素的聯(lián)合用藥”。 我們聯(lián)合使用抗生素的目的是為了增強療效，縮短病程，如果聯(lián)合使用抗生素后得到的是無關(guān)作用或者是拮抗作用，這不僅降低療效，不利于縮短病程和加快病愈，而且還會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。 有臨床藥學(xué)工作者統(tǒng)計過，聯(lián)合使用抗生素約60%～70%的情況下都表現(xiàn)為無關(guān)作用或相加作用；約20%～25%的情況下表現(xiàn)為增強作用；約10%～15%的情況下表現(xiàn)為相互拮抗作用。 抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍廣，品種繁多的一大類藥物，抗菌藥物的合理應(yīng)用體現(xiàn)在選擇的藥物品種、劑量、用藥時間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，目的是有效控制感染，同時防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應(yīng)與細菌耐藥性的產(chǎn)生。一、抗菌藥物使用基本原則與要求 (一)抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用(個別也可局部應(yīng)用)的各種抗生素以及喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學(xué)合成藥。(二)力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標本，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點以及藥敏試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進行目標治療(三)感染性疾病的經(jīng)驗治療直接關(guān)系到患者的治療效果與預(yù)后，因此十分重要，需認真對待。對醫(yī)院感染或嚴重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。(四)培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評價其意義。無感染表現(xiàn)的陽性培養(yǎng)結(jié)果一般無臨床意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能(五)臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應(yīng)嚴格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個體化的給藥方案。選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價廉的藥物為先。2．藥物的有效性：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學(xué)特點(吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細胞內(nèi)濃度等)，藥效學(xué)特點及不良反應(yīng)等。4．給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染的嚴重程度及藥代動力學(xué)特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。6．其它：藥物的相互作用、供應(yīng)等。(七)療程：一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2—3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。有局部病灶者需同時進行局部引流等治療。若局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染灶難以達到有效濃度時，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。(十)加強對抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并妥善處置，認真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度。必須使用某些不良反應(yīng)明顯