【正文】 　 萊州 市 縣 三山島街道 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 光明村 路 門牌號碼經(jīng)營場所　 萊州 市 縣 三山島街道 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 光明村 路 門牌號碼倉庫地址（如有）　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者經(jīng)營類別批發(fā)經(jīng)營者經(jīng)營項目預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）；散裝食品（含冷藏冷凍食品）受理意見 □同意 □不同意 受理人員簽字：現(xiàn)場核查 結(jié)論□符合 □ 不符合 核查人員簽字：審批意見□同意 □不同意 批準(zhǔn)人簽字：日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本　 份。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。申請人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日委托書茲委托　　　　　　?。ù砘虼砣诵彰┫蚴称匪幤繁O(jiān)督管理部門辦理　　　　　　　　　　　　　?。Q） 的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。 簽字（蓋章）： 年　　月　　日食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）39 / 39食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員情況登記表人員分類姓名性別民族證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話食品安全管理人員食品安全專業(yè)技術(shù)人員備 注食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人，食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗或食品安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由申請單位根據(jù)經(jīng)營需要自行確定。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性　　別民　　族職　　務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：　　　　　　　　　 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè) □個體工商戶 □農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。：□有，□無；：□是，□否；：□是，□否；，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。需提交資料名稱1.《食品經(jīng)營許可證》申請書；；、操作流程等文件； 、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。5. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在□中打√。3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。填報說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　《食品經(jīng)營許可證》申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。4. 填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。6. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。《食品經(jīng)營許可證》申請書經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住 所　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼經(jīng)營場所　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼倉庫地址（如有）　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者 （ 單選 ）□單位食堂備注：：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：□是，□否。經(jīng)營類別（單選）食品銷售□批發(fā)經(jīng)營者（□一級批發(fā)商 □其他）□