【正文】 名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽名）： 年 月 日 年 月 日《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告　　　　　　 1．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。簽字： 年 月 日（蓋章）從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)工種職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)健康證發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》的規(guī)定。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注：食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》的規(guī)定。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性　　別民　　族職　　務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。申請(qǐng)副本數(shù)（份） 份有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□內(nèi)資企業(yè) □外資企業(yè) □港澳臺(tái)資企業(yè) □個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社 □機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 □其他職工人數(shù) 人應(yīng)體檢人數(shù) 人郵政編碼Email申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。4．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。2．中央廚房：□有，□無(wú)。10. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。8. 申請(qǐng)銷售散裝熟食和散裝酒的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位或供應(yīng)商的合作協(xié)議（合同），以及生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》或其他食品生產(chǎn)資質(zhì)合法證明文件的復(fù)印件。6. 省食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可的法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員資質(zhì)證明或培訓(xùn)合格證明，接觸直接入口食品的從業(yè)人員健康證明。4. 食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所具體方位圖，以及與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、流程圖等文件。2. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。5. 申請(qǐng)人自主選擇主態(tài)業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，在□中打√。4. 住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所填寫時(shí)要明確到門牌號(hào)、房間號(hào)；如無(wú)門牌號(hào)或房間號(hào)，要明確參照物。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼），有社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，參照登記管理部門發(fā)放的登記證書填寫社會(huì)信用代碼；無(wú)社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體工商戶填寫身份證件號(hào)碼。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制填 報(bào) 說(shuō) 明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱按照登記管理部門發(fā)放的登記證書上的名稱填寫。5．填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。3．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）?！妒称方?jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告　　　　　　 1．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。7. 申請(qǐng)人提交本申請(qǐng)書一式3份。5. 一個(gè)申證單元一套申請(qǐng)材料，一套申請(qǐng)材料不得包含多個(gè)申證單元。3. 申請(qǐng)人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊(cè)的一致（印章復(fù)印無(wú)效）。食品生產(chǎn)、食品經(jīng)營(yíng)行政許可申請(qǐng)審批表食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書 2《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書 4《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)書 13《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書 22《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書 32《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷申請(qǐng)書 35食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)撤回申請(qǐng)書 38《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷申請(qǐng)書 41《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)書 44委托書 5459 / 59食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)食品品種類別及申證單元 產(chǎn)品種類(產(chǎn)品單元) 申請(qǐng)人名稱 填寫企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的注冊(cè)名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱 住 所 有營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的，按營(yíng)業(yè)執(zhí)照上住所填寫，持企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書的由企業(yè)進(jìn)行承若，按承諾的住所填寫 生產(chǎn)場(chǎng)所地址 填寫申請(qǐng)企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)場(chǎng)地的詳細(xì)地址，要注明市(地)、區(qū)(縣)、路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))、號(hào)（村）等，即： 市（地） 區(qū)（縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）路（街道） 聯(lián) 系 人 張（填寫企業(yè)負(fù)責(zé)辦理生產(chǎn)許可證工作的人員姓名） 聯(lián)系電話填寫有效的企業(yè)聯(lián)系電話，包括座機(jī)和手機(jī)傳真 電子郵件 申請(qǐng)日期 年 月 日首次申請(qǐng)□ 延續(xù)換證□ 變更□（根據(jù)實(shí)際申請(qǐng)的需要在□打“√”）（格式文本，自行下載，按法律規(guī)定和后附注意事項(xiàng)填寫）注意事項(xiàng)1. 填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。4. 申請(qǐng)生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫。6. 計(jì)量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計(jì)量單位。8．申請(qǐng)生產(chǎn)許可證變更時(shí)，只填寫變更部分內(nèi)容。2．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。4．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6．在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。企業(yè)、個(gè)體工商戶、農(nóng)民專業(yè)合作社與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位與機(jī)關(guān)或事業(yè)單位法人登記證上標(biāo)注的名稱一致；社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位與社會(huì)團(tuán)體登記證或民辦非企業(yè)單位登記證上標(biāo)注的一致。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人；⑦機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等單位負(fù)責(zé)人。住所應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或登記注冊(cè)證上標(biāo)注的地址一致?？赏瑫r(shí)申請(qǐng)多種經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，根據(jù)主要經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目選擇主體業(yè)態(tài)，主體業(yè)態(tài)只能選擇一種。附申報(bào)資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書。3. 營(yíng)業(yè)場(chǎng)所與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他登記證書上的地址不一致的，應(yīng)當(dāng)提交經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用證明；在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置倉(cāng)庫(kù)的，需提供倉(cāng)庫(kù)地址、面積、設(shè)備設(shè)施、儲(chǔ)存條件等說(shuō)明文件，以及倉(cāng)庫(kù)使用證明；租用倉(cāng)庫(kù)的，還應(yīng)當(dāng)提供租賃合同和出租人的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或身份證復(fù)印件。 5. 食品安全管理制度文本。7. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售和飲品制售的，應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，《食品經(jīng)營(yíng)許可證》、經(jīng)營(yíng)者聯(lián)系方式、食品安全管理人員姓名及其聯(lián)系方式、以及設(shè)備清洗消毒等維護(hù)記錄的公示方法等材料。9. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告?！妒称方?jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所　 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所　 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積 m2經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用方式□自有 □租賃□ 其他 倉(cāng)庫(kù)地址（如有）　 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)面積 m2倉(cāng)庫(kù)使用方式□自有 □租賃 □ 其他 經(jīng)營(yíng)方式（限食品銷售經(jīng)營(yíng)者填寫）□批發(fā) □零售 □批發(fā)兼零售主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營(yíng)者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 □單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開(kāi)展，是否有實(shí)體門店：□是