【正文】 .. 4肝性腦病搶救流程 ………………………………………………………… . 50、胃底食管靜脈曲張出血搶救流程 ………………………………………… . 5麻醉科局麻藥中毒搶救流程 ……………………………………………… .. 5麻醉科過敏性休克搶救流程 ……………………………………………… .. 3 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 7 3 5輸血反應(yīng)處理預(yù)案 …………………………………………………………… ..82 5 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與預(yù)案 ……………………………………………… 83 5氣管插管術(shù) …………………………………………………………… . 86 5氧氣療法 ……………………………………………………………… ..87 5球囊面罩加壓通氣術(shù) …………………………………………………… 88 5深靜脈插管術(shù) …………………………………………………………… ..89 5非同步電復(fù)律除顫術(shù) …………………………………………………… 91 60、胸腔穿刺術(shù) ……………………………………………………………… .92 6套管針胸膜腔閉塞引流術(shù) ……………………………………………… .93 6腹腔穿刺術(shù) ……………………………………………………………… .94 6胃腸減壓術(shù) ………………………………………… …………………….9 5 6洗胃術(shù) …………………………………………………………………… 96 6三腔二囊管壓迫止血術(shù) ………………………………………………… .98 6導(dǎo)尿術(shù) …………………………………………………………………… 99 4 一個(gè)需要進(jìn)行搶救的病人或者可能需要搶救的患 者 第一步 緊急評(píng)估：判斷患者有 無 危及生命的情況 A：有無氣道阻塞 B：有無呼吸，呼吸頻率和程度 B：有無體表可見大量出血 C：有無脈搏，循環(huán)是否充分 S：神志是否清楚 第二步 立即解除危及生命的情況 氣道阻塞 呼吸異常 呼之無反應(yīng)，無脈搏 嚴(yán)重 大出血 ●清除氣道血塊和異物 ●開放氣道并保持氣道通暢；大管徑管吸痰 ●氣管切開或者氣管插管 心肺復(fù)蘇 立即對(duì)外表能控制的大出血進(jìn)行止血（壓迫、結(jié)扎） 第三步 次級(jí)評(píng)估：判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況 ●簡要、迅速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查 ●必要和主要的診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查 第四步 優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問題 A 固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口 B 建立靜脈通道或者骨通道，對(duì)危重或者如果 90 秒鐘無法建立靜脈通道則需要建立骨通道 C 吸氧：通常需要大流量，目標(biāo)是保持血氧飽和度 95%以上 D 抗休克 E 糾正呼吸、循環(huán)、代謝、內(nèi)分泌紊亂 緊急評(píng)估 搶救措施 評(píng)估和判斷 一般性處理 注釋說明 急救通則（ First Aid） 5 休克搶救流程 診斷依據(jù) 、大量丟失體液、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或過敏等病史。 成人收縮壓 ≤（ 80mmHg），兒童則成比例地降低。 。 ：不安、激動(dòng)、精神錯(cuò)亂，亦可神志淡漠或煩躁不安、意識(shí)模糊甚至昏迷等。 。 ：這是治療的關(guān)鍵。按先晶體液后膠體液原則補(bǔ)充。 ，繼而使用抗組織胺藥和激素。 注意點(diǎn) 鑒別休克原因?qū)χ委熡兄匾獏⒖純r(jià)值。 心源性休克的病因不同在處理上有顯著的不同，如室性心動(dòng)過速引起的休克，主要是復(fù)第五步 主要的一般性處理 ●體位：通常需 要臥床休息，側(cè)臥位、面向一側(cè)可以防止誤吸和窒息 ●監(jiān)護(hù)：進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時(shí)檢測出入量 ●生命體征：力爭保持在理想狀態(tài)：血壓 90160/60100mmHg，心率 50100 次 /分，呼吸 1225 次 /分 ●如為感染性疾病，治療嚴(yán)重感染 ●處理廣泛的軟組織損傷 ●治療其他的特殊急診問題 ●尋求完整、全面的資料（包括病史） ●選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查以明確診斷 ●正確確定去向（例如，是否住院、去 ICU、留院短暫觀察或回家） ●完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況 ● 盡可能滿足患者的愿望和要求 6 律治療，風(fēng)濕性心肌炎主要是抗風(fēng)濕治療，急性心臟填塞主要是心包穿刺抽液減壓。 轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng) 。 。開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管 ? 建立大靜脈通道、緊急配血備血 ? 大流量吸氧，保持血氧飽和度 95%以上 ? 監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 ? 留置導(dǎo)尿記每小時(shí)出入量（特別是尿量） ? 鎮(zhèn)靜：地西泮 5～ 10mg 或勞拉西泮 1～ 2mg 肌肉注射或靜脈注射 ? 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主 病因診斷及治療 心源 性休克 評(píng)估休克情況： ?心率：多增快 ?皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 ?體溫：高于或低于正常 ?代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 ?腎臟：少尿 ?血壓：（體位性）低血壓、脈壓 ↓ ? 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 ?頭部、脊柱外傷史 ? 初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液 1500~2020ml 等滲晶體液（如林格 氏 液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉） 100～ 200ml/5~10min ? 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓 70～ 100mmHg 多巴胺 ~0. 5mg/min 靜脈滴注 收縮壓 70mmHg 去甲腎上腺素 ～ 30181。g 靜脈推注，繼以 2～ 4181。心跳呼吸停止或者嚴(yán)重者大劑量給予， 1～ 3mg 靜脈推注或肌肉注射，無效 3 分鐘后 3～ 5mg。g/min靜脈滴注 ?糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用， 甲潑尼龍琥珀酸鈉 80mg 或 地塞米松 10mg 靜脈推注，然后注射滴注維持 ?抗組胺 H1 受體藥物： 苯海拉明 25～ 50mg，靜脈或肌肉注射 ?留院觀察 2～ 4 小時(shí) ?口服藥抗過敏治療 —— H1 受體阻滯劑 —— H2 受體阻滯劑 —— 糖皮質(zhì)激素等 僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn) ? 建立靜脈通道：快速輸入 1～ 4L 等滲液體（如生理鹽水）? 去除可疑過敏原 ? 高濃度吸氧，保持血氧飽和度 95%以上 3 4 5 11 8 昏迷 搶救流程 昏迷是指患者生命體征存在，但對(duì)體內(nèi)外的一切刺激均無反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為意識(shí)喪失，運(yùn)動(dòng)、感覺和 反射等功能障礙?；杳猿潭鹊姆诸惙椒ㄒ草^多，為院前急救方便起見，只將 其分為兩類，即 淺昏迷 和 深昏迷 。 是指對(duì)任何刺激均無反應(yīng)，各種生理反射均消失，同時(shí)生命體征不穩(wěn)。 伴隨癥狀有助診斷 ： 、瞳孔不等大及病理反射陽性，多為腦血管疾病、顱內(nèi)血腫等； ，見于有機(jī)磷中毒、腦干出血、巴比妥類藥物及嗎啡、海洛因等中毒； ，見于顱內(nèi)高壓、腦疝晚期或阿托品類中毒； 、高熱者，見于流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎； 、心律失常，多見于休克、內(nèi)臟出血、心肌梗死等； ，如糖尿病酮癥酸中毒有爛蘋果味，尿毒癥有尿味，肝昏迷有肝臭味，有機(jī)磷中毒為大蒜味，酒精中毒為酒味。 救治要點(diǎn) ，清除呼吸道分泌物、異物或嘔吐物，維持通氣功能，必要時(shí)面罩給氧或氣管插管給氧。有循環(huán)衰竭者，應(yīng)補(bǔ)充血容量，酌情選用升壓藥，糾正酸中毒。有顱內(nèi)壓增高者，及早用 20%甘露醇 250m1 快速靜脈點(diǎn)滴，或選用 呋塞米（速尿）、地塞米松 等。高熱者物理降溫。 5 1 昏迷病人的急 救流程 圖 無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后 氣道 阻塞 呼吸異常 呼之無反應(yīng)，無脈搏 緊急評(píng)估 ? 有無氣道阻塞 ? 有無呼吸，呼吸的頻率和程度 ? 有無脈搏，循環(huán)是否充分 ? 神志是否清楚 ? 意識(shí)喪失 ? 對(duì)各 種刺激的反應(yīng)減弱或消失 ? 生命體征存在 2 ? 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰 ? 氣管切開或插管 心肺復(fù)蘇 ? 二次評(píng)估 ：評(píng)估生命體征，吸氧，開放靜脈通道 ? 盡快查找病因，確定昏迷的原因 處理： 腦水腫： ? 脫水（ 20%甘露醇 125ml~250ml 快速靜滴）、利尿（ 速尿 60~80mg 靜脈推注）、激素（ 地塞米松 10mg~20mg 加入甘露醇中）、膠體液等 ? 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物及維持腦血流（ 胞二磷膽堿 ~） ? 蘇醒劑應(yīng)用（ 納絡(luò)酮 ~ 靜滴） 抽搐： ? 吸氧 ? 地西泮 10mg 靜推， 1~2mg/min； 嘔吐：（頭偏向一側(cè)，清理口腔異物防止窒息） ? 甲氧氯普胺 ： 10mg 肌注 原發(fā)性病因： 腦血管意外 顱腦外傷 顱內(nèi)占位病變 腦炎 3 4 繼發(fā)性病因： 心臟疾病 低滲高滲性昏迷 尿毒癥 肝性腦病 酮癥酸中毒 中毒 休克 呼吸衰竭 10 眩暈 的搶救流程 有自身旋轉(zhuǎn)或周圍景物旋轉(zhuǎn)感覺，不敢睜眼，不敢轉(zhuǎn)頭，多伴有嘔吐等，神志清醒。 處置原則 開放靜脈通道，靜注 50%GS40ml 加 vitB6 。 注意事項(xiàng) 少數(shù)患者有小腦出血或梗死等，病情危重。 轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng) 。 。 6 留觀 24 小時(shí)或入 院 防治并發(fā)癥 ? 窒息 ? 泌尿道感染 ? 呼吸道感染 ? 多器官功能衰竭 監(jiān)護(hù)： ? 測 T、 P、 R、 BP、心電圖 ? 觀察瞳孔、神志、肢體運(yùn)動(dòng) ? 頭部降溫、必要時(shí)使用氯丙嗪 25~50mg 肌注 ? 安全護(hù)理 ? 留置尿管，記 24 小時(shí)出入量 7 8 11 2 眩暈的診斷思路及搶救流程 病史詢問、查體、輔助檢查、專科檢查 ? 定位診斷 ： 有聽力障礙：耳性。 ? 定性診斷 ： 血管性 外傷性 占位性 炎癥性 中毒性 代謝性 退行性變性 ? 病因診斷 ：梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、小腦出血或梗死等 出現(xiàn)眩暈（天旋地轉(zhuǎn)樣頭暈、浮沉、漂移或翻滾感） 發(fā)作期 病因明確者，進(jìn)行相應(yīng)處理： ? 抗感染 ? 手術(shù) ? 手法復(fù)位等 間歇期 ? 抗暈劑：如肌注 異丙嗪（非那根） 25~50mg、 苯巴比妥（魯米那） ~ 或靜 脈滴注 西其丁 250ml（內(nèi)含倍他司汀 20mg） ? 鎮(zhèn)靜：如肌注 地西泮 10mg、 西比靈 5mg Qd ? 改善血液循環(huán)藥：如 敏使朗 6mg Tid。 窒息主要有如下幾種： 1）機(jī)械性窒息。 3）病理性窒息。急救中遇窒息病人， 不論窒息原因如何，首先要爭取迅速恢復(fù)呼吸，然后檢查患者是否清醒以及清醒程度。對(duì)有意識(shí)的成年患者進(jìn)行扼要的病史詢問，對(duì)嬰幼兒或意識(shí)不清的患者，則要向旁人及家屬詢問發(fā)病原因。 2．體格檢查