【正文】 和繪圖數(shù)是否相符，并將總數(shù)寫在化驗單上。 檢驗后，查對目的、結(jié)果 。 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用藥與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否在有效期內(nèi)；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項。 查對標(biāo)本：需留 標(biāo)本時要查對科別、姓名、時間、部位、數(shù)目。 6 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 （五）手術(shù)室查對制度 接病人時，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。在輸血全過程中都必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，如有反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，一邊做相應(yīng)處理，一邊通知血庫重新檢驗交叉配血。 ７、輸血前在床旁，再次核對床號、姓名、詢問輸血史，確認(rèn)無誤后，方可輸入，并懸掛 血型標(biāo)記牌。 ５、取血時應(yīng)查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。 ３、送血標(biāo)本和取血必須由醫(yī)生、護(hù)士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫執(zhí)行交接、查對、登記手續(xù)。 （四）輸血查對制度 １、采集配血標(biāo)本前需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請單攜至病人處，當(dāng)面核對床號、姓名、標(biāo)本聯(lián)號、輸血史，無誤后才能采血。 注射、發(fā)藥時必須攜帶針卡、藥卡，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。發(fā)藥時應(yīng)協(xié)助病人服下后，方可離開。 備藥前要檢查藥品有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。 護(hù)士長定期抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對情況。醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時間并簽名。因搶救急 ?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時補開書面醫(yī)囑。對可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。 5 五、查對制度 （一）醫(yī)囑查對制度 微機(jī)錄入后應(yīng)做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。 醫(yī)囑要按時、嚴(yán)格、準(zhǔn)確的執(zhí)行。 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要注明執(zhí)行時間并口頭交待清楚，并在護(hù)士交班本上注明。 轉(zhuǎn)科、手術(shù)和分娩后要停止轉(zhuǎn)科前、術(shù)前、分娩前醫(yī)囑，重新下達(dá)醫(yī)囑。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 醫(yī)囑不得涂改。 臨時醫(yī)囑有效時間 24 小時以內(nèi)，指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。 1交（接）班記錄遵照安徽省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范（修訂版）》第 5 章第 14 節(jié)內(nèi)容執(zhí)行。 （ 9）毒、麻、限劇藥品基數(shù)不符，不交不 接。 （ 6）危重病人床單不整潔，不交不接。 （ 4）輸液輸血不通暢不交不接。 （ 2）為下一班的準(zhǔn)備工作未做好不交不接。交 接班時，重點交接新病人、危重病人、手術(shù)病人、特殊治療及病情變化等的病人，做到書面交班寫清楚、床旁交班看清楚、口頭交班講清楚。 住院總、值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師應(yīng)保持通信裝置暢通，以便及時聯(lián)絡(luò)。 住院總醫(yī)師值班情況見住院總醫(yī)師制度。夜班值班醫(yī)師在次日科 室晨會上對交班的觀察病人作重點交班，危重病人應(yīng)床旁交接班。接班后的值班醫(yī)師在全面了解病人情況的基礎(chǔ)上，對前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務(wù)逐項完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄和交班本上。 臨床各科室應(yīng)設(shè)醫(yī)師交接班本，護(hù)理部還另需建立書面的交班提示本及物品交接班記錄本 ，認(rèn)真交班。 值班醫(yī)師應(yīng)完成本職日常工作，臨時負(fù)責(zé)處理全病區(qū)所有病人的診療問題，完成相關(guān)醫(yī)療文書的書寫及必要的醫(yī)療處置，遇有疑難問題及危重?fù)尵葧r應(yīng)及時請示上級醫(yī)師協(xié)助處理，必要時向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報。值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)時接班，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療、護(hù)理工作，值班時應(yīng)堅守崗位，嚴(yán)禁脫崗、串崗，聯(lián)系工作、在院內(nèi)會診必須說明去向。病房護(hù)士實行三班輪流值班，值班人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，按照病人需要做好護(hù)理工作。 3 三、臨床科室值班、交接班制度 各臨床科室應(yīng)安排一、二、三線值班。 夜間查房由住院總醫(yī)師帶領(lǐng)值班醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行，了解病人的病情改變并及時作出相應(yīng)地處理。住院醫(yī)師查房負(fù)責(zé)對分管床位的病員的重點和一般巡視、檢查各項醫(yī)技檢查項目結(jié)果，加以分析；檢查當(dāng)天醫(yī)囑及執(zhí)行情況，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。 各級醫(yī)師查房的內(nèi)容：科主任、副主任以上醫(yī)師查房要解決疑難病員的問題；審查對新入院及危重病員的診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查、治療；檢 查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)護(hù)人員對診療的意見；了解病員及親屬的思想情況；進(jìn)行教學(xué)查房等。 實習(xí)醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師查房前應(yīng)做好各項準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 片及各項有關(guān)檢查器材，查房時要自下而上逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房內(nèi)容記錄 由治療組主治醫(yī)師或副主 任醫(yī)師記錄 ，每周至少 1 次，且必須有本人審簽。實習(xí)醫(yī)師在查房前應(yīng)了解病員的病情變化，在查房時首先向上級醫(yī)師匯報，并提出自己的分析和見解。 臨床科室實行三級查房制度。 科室大查房為本專 業(yè)內(nèi)最高水平的查房，基于三級查房之上，原則上由學(xué)科帶頭人主持，具體時間固定，本專業(yè)內(nèi)所有醫(yī)師必須到場，病事假及門診醫(yī)師除外。各級醫(yī)師通過查房，可以了解病情的變化及病員的思想，提出診療計劃，進(jìn)行療效觀察，同時，查房也是一種臨床教學(xué)實踐活動，培養(yǎng)各級醫(yī)師的分析思考能力。 如遇大批來院搶救的病員而所收治的科室難以承擔(dān)時，由門診部辦公室和醫(yī)務(wù)科臨時組織協(xié)調(diào)安排。 應(yīng)收入院的病人，如遇收入某科有困難時，且病情危急一時不能確診，急診科室醫(yī)師或值班醫(yī)師經(jīng)請示醫(yī)務(wù)科或夜間總值班同意后，有權(quán)根據(jù)病情決定收治有關(guān)科室，各科不得拒收，凡拒收造成醫(yī)療糾紛或事故者，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。 如合并兩科以上疾病的患者，則應(yīng)以影響病人生命安全的主要病癥為據(jù)，先由有關(guān)科室處置，需兩科以上配合搶救時，應(yīng)通力協(xié)作，積極配合，組織搶救，有關(guān)醫(yī)師不得推諉。會診醫(yī)師應(yīng)隨叫隨到，并按有關(guān)規(guī)定認(rèn)真處理，有技術(shù)上的困難應(yīng)請示本科上級醫(yī)師協(xié)助處理。不允許一字不寫而叫病人換號改科就診或送他科會診。在門診工作中，臨界病例常出現(xiàn)在各會診科室及會診科室間；由于相關(guān)各科多考慮?？撇∏?，故在會診中常有扯皮、推諉現(xiàn)象，以致延誤病情，威脅臨界病人生命安全，造成不良影響。 1 醫(yī)療工作管理制度 一、首診負(fù)責(zé)制及臨界病例管理的規(guī)定 首診負(fù)責(zé)制是由于病情復(fù)雜、難以立即確定科而就診的病例，由最初就診的科室負(fù)責(zé)首先處理的制度。臨界病例是指病情復(fù)雜、涉及多科的疑難、急危病員和嚴(yán)重復(fù)合傷患者。為加強門、急診管理工作，必須堅持首診負(fù)責(zé)制的原則，加強臨界病員的診療管理，充分發(fā)揮醫(yī)院整體功能，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，結(jié)合我院情況，制定以下 規(guī)定： 對門、急診病人，尤其是重危、疑難病人和科間“臨界病人”，首診科室值班醫(yī)生必須詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體檢，按“七有一簽名”（就診時間和科別、主訴、病史、體格檢查、實驗室檢查、診斷、診療意見和簽名）的要求完成門診病歷記錄。 臨界病員因病情急需，首診科室應(yīng)在先采取初步急救措施的基礎(chǔ)上，邀相關(guān)科室會診。應(yīng)邀各級醫(yī)師不得以任何借口推諉，否則由此產(chǎn)生的后果，應(yīng)邀科室相關(guān)人員負(fù)主 要責(zé)任。 凡屬?？萍膊?，若?？漆t(yī)生又不在，則由當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)急給予認(rèn)真檢查和處置，若病情復(fù)雜或危重時，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。 各 種疑似傳染病患者，必須明確診斷后才能轉(zhuǎn)診，若病情危重或因其它原因不能轉(zhuǎn)診時，應(yīng)就地隔離搶救，不得推諉。 2 二、科室查房制度 查房是住院診療工作中最基本、最重要的診療活動。 查房可以分為晨間查房、午后查房、夜間查房、科室大查房 ?？剖易o(hù)士長需跟隨查房?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師查房每周 12 次；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)本治療組病員的具體診療工作，應(yīng)每日查房 1 次，住院醫(yī)師查房每日至少 2 次。三級查房的內(nèi)容應(yīng)在病程錄中反映出來，上級醫(yī)師對記錄的內(nèi)容及時修改并簽名。主治醫(yī)師查房內(nèi)容應(yīng)由治療組住院醫(yī)師記錄，每周至少 2 次，且必須有本人審簽。實習(xí)醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師報告簡要的病史、病情變化及需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)病史，進(jìn)行必要的體格檢查和病情分析，作出診斷和治療方案。主治醫(yī)師查房負(fù)責(zé)解決所管轄的病員的診療問題；對新入院、重危、診斷不明、療效不佳的病員進(jìn)行重點查房；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄，決定出、轉(zhuǎn)院問題。 午后查房由值班和住院醫(yī)師進(jìn)行，對全病區(qū)的病人進(jìn)行一般巡視，對危急重癥病人進(jìn)行重點檢查，遇有不能解決的問題應(yīng)逐級、及時向上級醫(yī)師匯報， 請上級醫(yī)師診視后提出診療意見。 護(hù)士長每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要是檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題。一線班由住院醫(yī)師及住院總醫(yī)師擔(dān)任，二線班由主治以上醫(yī)師擔(dān)任，三線班由副主任及以上醫(yī)師擔(dān)任。 值班醫(yī)師、護(hù)士均實行 24 小時值 班制。值班時不準(zhǔn)玩忽職守。 值班醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視病房，及時了解病人的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。值班醫(yī)師對新入院病人要逐一交班，各治療組醫(yī)師應(yīng)有重點地將本組需交班病人情況記錄于交班本上，各治療組的危重、手術(shù)病人必須交班，記錄時應(yīng)注明病人床號、姓名、診斷、病情和應(yīng)當(dāng)注意的問題，必要時應(yīng)床旁口頭交、接班。交班本的記錄，白班用藍(lán)黑墨水筆，夜班或死亡病人記錄用紅色墨水筆；原則上由實習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)生完成記錄，具有法定執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的值班醫(yī)生修改、簽名。 值班醫(yī)師在值班期間如遇有重大搶救或成批病人住院時，應(yīng)及時向院總值班和醫(yī)務(wù)科匯報，必要時應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長匯報，由院總值班和醫(yī)務(wù)處組織搶救和診治，詳見“突發(fā)性災(zāi)害事故應(yīng)急處置制度”。 二線值班醫(yī)師原則上亦實行 24 小時值班制，隨叫隨到。 護(hù)士交班前檢查本班工作完成情況，巡視病房，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況和病人的病情，并做好交班前的準(zhǔn)備。 1護(hù)士交接班時十個不交不接內(nèi)容： （ 1）護(hù)士衣帽、儀表不整齊，不交不接。 （ 3）上一班及本班醫(yī)囑未核對，不交不接。 （ 5）各種引流不通暢不交不接。 （ 7）重點病員的病情動態(tài)變化記錄不清 （ 8）搶救物品不全或損害，不交不接。 （ 10）治療室、辦公室不清潔，不交不接。 4 四、醫(yī)囑制度 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。 長期醫(yī)囑一般在上午 10： 00 時左右下達(dá)，有效時間 24 小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘 。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個字后重疊書寫“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水筆注明取消日期、時間并簽名。因搶救急危重病人需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿瓶備查，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即核據(jù)實補記。 護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)，對醫(yī)囑內(nèi)容不符合病人的醫(yī)療要求時，護(hù)士有權(quán)暫不執(zhí)行并向上一級醫(yī)師提出 咨詢。 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時，當(dāng)藥物毒副反應(yīng)較大或需密切觀察病人變化時，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師陪同，并做好相應(yīng)處理的準(zhǔn)備。護(hù)士錄入后及時查對。 醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)護(hù)士核對后方可執(zhí)行。 一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。 醫(yī)囑需班班核對，每周總查對兩次。 （二）服藥、注射、輸液查對制度 服藥、注射和輸液前必須嚴(yán)格三查七對。 擺 藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。 易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，執(zhí)行后保留安瓿；同時使用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。 重整后的注射單、服藥單，需經(jīng)兩人核對。 ２、病區(qū)內(nèi)同時有兩名以上病人需配血，必須逐一分 別進(jìn)行。 ４、取血時必須和輸血科工作人員共同查對報告單上病人的姓名、床號、住院號、血型及供血員姓名、血型、血袋號和核對交叉試驗結(jié)果，確實無誤后方可取血。 ６、取回后，必須二人再次核對無誤后簽名方可執(zhí)行。 ８、開始輸血時速度宜慢，床邊觀察 10 分鐘后方可離去。輸血完畢后保留血袋 24 小時備查。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 凡手術(shù)時醫(yī)師要取用的藥物在開啟安瓿時必須交醫(yī)師檢查核對。 （六）藥房查對制度 配藥時，查對處方的內(nèi)容，藥品質(zhì)量、藥品劑量、配伍禁忌。 （七）檢驗科、核醫(yī)學(xué)科查對制度 采集標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。 （八）病理科查對制度 收集標(biāo)本及取材時，查對科別、姓名、標(biāo)本、固定液。 出片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)報告后，查對科別。 治療時，查對科別、病房、姓名、診斷、部位、條件、時間、角度、劑量。 （十 ）理療科查對制度 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 高頻治療時，檢查體表，應(yīng)除去病人身上一切金屬品。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 7 六、疑難、危重病例討論制度