【正文】 。尤其是近10年，黃胸鼠疫源地的病例數(shù)迅速增加。進(jìn)入21世紀(jì)鼠疫流行有增無減，20002001年，有11個(gè)國家報(bào)告人間鼠疫5080例（不含中國），死亡398例，%。其中有9個(gè)國家?guī)缀趺磕甓加腥碎g鼠疫發(fā)生，分別是馬達(dá)加斯加、坦桑尼亞、巴西、秘魯、美國、中國、越南、蒙古（1989年后）、緬甸。三．鼠疫流行趨勢(shì)●世界鼠疫疫情：19801999年全世界有27個(gè)國家報(bào)告人間鼠疫37883例，死亡3010例，%。19801989年，發(fā)病102例，病例多發(fā)生在青海、西藏等西部旱獺疫源地，在此期間，云南人間鼠疫重新流行。19601979年鼠疫重點(diǎn)流行于青海、甘肅、西藏、新疆旱獺鼠疫疫源地區(qū)，寧夏、內(nèi)蒙古偶有發(fā)生。19501999年鼠疫流行概況：19501956年控制了南方各省鼠疫流行。19471948年，內(nèi)蒙古、吉林鼠疫大流行，死亡40775人 ，是新中國建立以前流行最猛烈的一次。1917年，在內(nèi)蒙古鄂爾多斯長爪沙鼠疫源地發(fā)生鼠疫，鼠疫沿商道和鐵路傳至山西、河北、山東、安徽、江蘇6個(gè)省，64個(gè)縣（旗），死亡14600人。1910年9月東北流行肺鼠疫，次年1月一名商人在哈爾濱染疫，來北京后發(fā)病死亡，造成北京地區(qū)鼠疫暴發(fā)流行，死亡113人。19101911年，東北第一次鼠疫大流行起源于滿洲里地區(qū)，由捕獵旱獺引發(fā)并沿鐵路傳播至黑龍江、吉林、遼寧、河北、山東等地，死亡60468人?！?0世紀(jì)中國鼠疫19001949年鼠疫流行概況：云南、廣東、福建鼠疫持續(xù)流行，%。此后，鼠疫見于廣西、廣東、福建、內(nèi)蒙古、河北（圍場(chǎng)）、臺(tái)灣、遼寧（營口）、甘肅、寧夏、新疆等南北13個(gè)?。▍^(qū)），202個(gè)縣（旗）發(fā)生鼠疫流行。1772年云南《鶴慶縣志》記載：“乾隆三十七年（1772）鼠疫人，繼之次年又疫”。較確切的記載有：1644年山西潞安（今長治縣）大疫（《山西通志》）。二．中國鼠疫流行史●20世紀(jì)以前的中國鼠疫。這次流行雖然傳播蔓延快，但控制迅速而徹底?！竦谌问澜缡笠叽罅餍邪l(fā)生于19世紀(jì)末（1894年），爆發(fā)于中國廣州、香港，流行持續(xù)到20世紀(jì)中葉，流行波及亞洲、歐洲、美洲和非洲的60多個(gè)國家的沿海城市及其附近內(nèi)陸居民區(qū)，死亡約1200多萬人。調(diào)查證實(shí)流行地區(qū)確實(shí)存在著古老的鼠疫自然疫源地?！竦诙未罅餍惺加?4世紀(jì)，止于17世紀(jì)60年代（13461665年）。流行蔓延到當(dāng)時(shí)所有著名國家，死亡約1億人。曾席卷過世界各大洲許多國家，給人類帶來深重災(zāi)難。人類鼠疫除有自身的流行規(guī)律外，更主要的是受動(dòng)物鼠疫流行規(guī)律的影響。鼠疫是典型的自然疫源性疾病，原發(fā)于嚙齒動(dòng)物并能引起人類鼠疫流行。在科學(xué)技術(shù)日新月異的信息時(shí)代，本培訓(xùn)教材難免有不妥、疏漏之處，懇請(qǐng)讀者批評(píng)、指正。本書旨在為廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員提供學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)鼠疫防控知識(shí)和臨床治療技術(shù)的參考材料。鑒于鼠疫的預(yù)防與控制具有重大的政治意義，鑒于“健康奧運(yùn)、健康北京”科技內(nèi)涵的需要，開展北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全員性鼠疫防治知識(shí)培訓(xùn)是2007年北京市衛(wèi)生系統(tǒng)重要工作內(nèi)容之一。前 言作為一種嚴(yán)重威脅人類健康的烈性傳染病一鼠疫，以其發(fā)病急、傳播快、傳染性強(qiáng)和病死率高的特點(diǎn)而被WHO和我國《傳染病防治法》列為國際檢疫和重點(diǎn)防控的傳染病。依法、規(guī)范、科學(xué)、有序是我們防控重大傳染病長期堅(jiān)持的基本方針，也是歷史經(jīng)驗(yàn)的深刻總結(jié)。根據(jù)市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，我們組織有關(guān)專家，在總結(jié)歷年鼠疫防治知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外鼠疫防治進(jìn)展和醫(yī)療衛(wèi)生人員必須掌握的知識(shí)點(diǎn)，將王振華、楊學(xué)明編寫的《鼠疫臨床指南》修訂為《鼠疫防治知識(shí)培訓(xùn)教材》。希望本書能為鼠疫防治工作發(fā)揮積極作用。編 者 61 / 62第一節(jié) 鼠疫流行概述鼠疫被規(guī)定為國境檢疫傳染病，也是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲類傳染病。傳染源主要是嚙齒動(dòng)物，傳播媒介主要是跳蚤。人類鼠疫由鼠疫菌引起，具有發(fā)病急、傳播快、病死率高、傳染性強(qiáng)等特點(diǎn)。一．世界鼠疫流行史公認(rèn)的世界鼠疫大流行有三次：●第一次，發(fā)生在公元6世紀(jì)（527565年），一般認(rèn)為起源于中東鼠疫自然疫源地，流行中心在中近東地中海沿岸。醫(yī)學(xué)史上稱為“汝斯汀瘟疫”。鼠疫流行遍及歐洲、亞洲和非洲北部，尤以歐洲為甚。醫(yī)學(xué)史上稱為“黑死病”。家棲及半家棲嚙齒動(dòng)物鼠疫猛烈流行。此次大流行期間發(fā)現(xiàn)了鼠疫菌（1894年），明確了鼠疫的傳染源與傳播途徑，為制定防控措施提供了科學(xué)依據(jù)。在2200多年前（公元前234年）就有關(guān)于“疫”的流行記載。1754年今青海河南縣藏民因獵食旱獺發(fā)生鼠疫，甘肅夏河拉卜楞寺院喇嘛前往誦經(jīng)被感染，返回后傳染寺內(nèi)百余人死亡（拉卜楞寺經(jīng)卷記載）。1793年（清乾隆58年）云南趙州詩人師道南賦《鼠死行》，比較詳盡地記錄了鼠疫流行的悲慘情境。病例集中發(fā)生在云南、廣東和福建，系第三次世界鼠疫大流行起始地區(qū)。此期在北方野鼠鼠疫疫源地區(qū)有幾次較大規(guī)模流行。此次流行波及到了北京。 19201921年，東北第二次鼠疫大流行起源于海拉爾（呼倫貝爾市）皮毛廠，沿鐵路傳播至滿洲里、齊齊哈爾、長春等地，死亡約9300人。1928年內(nèi)蒙古西部鼠疫大流行，波及17個(gè)縣（旗），死亡3039人 。 從1900年到1949年，共在20個(gè)省、501個(gè)縣（旗）流行鼠疫，死者達(dá)102萬多人。19501959年控制了東北及內(nèi)蒙古的鼠疫。年均發(fā)病人數(shù)22例。19901999年，發(fā)病371例，病例主要集中在云南家鼠鼠疫疫源地內(nèi)，%。其中非洲有14個(gè)國家報(bào)告人間鼠疫，發(fā)病27811例，%；亞洲8個(gè)國家，報(bào)告人間鼠疫6878例，%；美洲有5個(gè)國家報(bào)告人間鼠疫3194例，%。全世界20年間，后10年（19901999）鼠疫病例數(shù)（28253例）是前10年（19801989）病例數(shù)（9630例），說明世界鼠疫疫情呈上升趨勢(shì)。●中國鼠疫疫情：19801999年全國共發(fā)生人間鼠疫473例，其中沙土鼠疫源地（內(nèi)蒙古）6例，%；西部旱獺疫源地185例，%；云南黃胸鼠疫源地282例，%。全國20年間，后10年（19901999）鼠疫病例數(shù)（371例），是前10年（19801989）鼠疫病例數(shù)（102例），疫情呈明顯上升趨勢(shì)。其中云南報(bào)告122例，廣西42例，貴州88例（死亡1人），西藏、甘肅各1例均死亡。貴州歷史上無鼠疫流行記載。我國鼠疫疫源地涉及19個(gè)?。▍^(qū)），282個(gè)縣（市、旗），疫源面積達(dá)115萬平方公里（2003年），人間鼠疫病例有增無減。我國云南、廣西間隔多年重新暴發(fā)，四川、貴州首次發(fā)生人間鼠疫報(bào)告?？傊?，我國人間、鼠間鼠疫均呈突然暴發(fā)的特點(diǎn)。云南宜良縣鼠疫疫點(diǎn)距昆明市近30公里。河北省康保縣和內(nèi)蒙古多倫縣鼠疫疫源地距北京僅250公里。總之，鼠疫對(duì)人群的威脅與日俱增。1994年印度暴發(fā)鼠疫時(shí)，證實(shí)鼠疫是從馬哈拉施特拉邦傳至新德里。2000年甘肅張掖地區(qū)截獲偷獵運(yùn)往廣東旱獺218只，其中30只已經(jīng)死亡，并分離出鼠疫菌5株，如運(yùn)到餐館宰食則后果不堪設(shè)想。第二節(jié) 鼠疫自然疫源地與人類鼠疫一．鼠疫自然疫源地概述（一）自然疫源地及其特點(diǎn)。其特點(diǎn)是病原體主要在動(dòng)物間保存世代延續(xù)，人的感染流行可以看作是動(dòng)物疾病流行的波及。這種現(xiàn)象稱為自然疫源性。鼠疫是一種典型的自然疫源性疾病。鼠疫菌和宿主、媒介在生態(tài)系統(tǒng)中存在是相互依存、相互制約的關(guān)系。鼠疫實(shí)質(zhì)上是生態(tài)系統(tǒng)的產(chǎn)物，具有以下特點(diǎn)：。迄今為止，全球已知的鼠疫自然疫源地既沒有明顯的擴(kuò)大，也未見明顯縮小，表明鼠疫菌只能在特定的生態(tài)系中往復(fù)循環(huán)。由于宿主、媒介的數(shù)量變動(dòng)以及宿主媒介的生理、病理、免疫狀態(tài)都可以隨季節(jié)、年度而變化，因此鼠疫動(dòng)物病流行也有明顯的季節(jié)性和年際間流行強(qiáng)度的差異。歐洲鼠疫疫源地的停止流行，松遼平原疫源地的無害化和桂黔相鄰的天生橋地區(qū)鼠疫動(dòng)物病的流行都是受經(jīng)濟(jì)活動(dòng)影響的例證。鼠疫自然疫源地的形成包括鼠疫菌、宿主和媒介三大生物要素和自然地理環(huán)境的非生物條件。而四大要素的差別，自然成為不同鼠疫自然疫源地類型特點(diǎn)的指征。（三）鼠疫疫源地與人類鼠疫的關(guān)系人類鼠疫的發(fā)生與自然疫源地的存在密切相關(guān)，有疫源地才有可能出現(xiàn)人類鼠疫病例。動(dòng)物鼠疫猛烈流行則人類鼠疫發(fā)生的頻次會(huì)增高，反之，人類鼠疫則會(huì)相應(yīng)減少或終止。而青藏高原旱獺疫源地，云、貴、黔家鼠疫源地和內(nèi)蒙古長爪沙鼠疫源地動(dòng)物鼠疫流行不斷，該地域人類鼠疫經(jīng)常發(fā)生。國家有中國、蒙古、越南、緬甸、老撾、印度、尼泊爾、伊朗、伊拉克、敘利亞、土耳其、也門、巴基斯坦、阿富汗、沙特阿拉伯、俄羅斯、吉爾吉斯斯坦、哈薩克斯坦、烏茲別克斯坦、土庫曼斯坦、格魯吉亞、阿塞拜疆、亞美尼亞、泰國、印度尼西亞等25個(gè)國家。國家有：埃及、突尼斯、尼日利亞、摩洛哥、毛里塔尼亞、扎伊爾、津巴布韋、納米比亞、南非、坦桑尼亞、利比亞、肯尼亞、馬達(dá)加斯加、剛果、加納、烏干達(dá)、贊比亞、埃塞俄比亞、塞內(nèi)加爾、博茨瓦納、安哥拉、馬拉維、莫桑比克等23個(gè)國家。國家有美國、秘魯、厄瓜多爾、阿根廷、巴西、玻利維亞、委內(nèi)瑞拉等7個(gè)國家。鑒于鼠疫自然疫源地在各大洲廣泛分布，導(dǎo)致每年有10~20個(gè)國家不同程度的有人類鼠疫發(fā)生。三．中國鼠疫自然疫源地、黃鼠、沙土鼠、田鼠和家鼠為主要宿主的11個(gè)類型的鼠疫自然疫源地，疫源地范圍已超過100萬平方公里。，云、桂、黔家鼠疫源地和內(nèi)蒙古及其毗鄰地區(qū)的長爪沙鼠和達(dá)烏爾黃鼠疫源地內(nèi)。尤以青海、西藏、云南等省區(qū)，人類鼠疫發(fā)生最為頻繁。動(dòng)物鼠疫流行于4~10月，人類鼠疫流行于5~11月，連年有鼠疫病例發(fā)生，對(duì)其他地區(qū)威脅很大。動(dòng)物鼠疫流行于5~10月，人類鼠疫同期發(fā)生。動(dòng)物鼠疫流行于4~10月，人類鼠疫多見于秋季。動(dòng)物鼠疫全年流行，人類鼠疫多發(fā)生于秋季。動(dòng)物鼠疫全年流行。上述5個(gè)鼠疫自然疫源地中，青藏高原喜馬拉雅旱獺疫源地，內(nèi)蒙古高原長爪沙鼠疫源地和滇粵閩黃胸鼠疫源地是我國目前最為活躍的鼠疫自然疫源地，這3個(gè)疫源地幾乎每年都有人間或動(dòng)物間鼠疫疫情發(fā)生，而且疫情呈逐年上升趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)引起我們的高度重視。第三節(jié) 人類鼠疫流行病學(xué)一．傳染源●嚙齒類動(dòng)物：各類疫源地主要宿主動(dòng)物，如旱獺、黃鼠、沙土鼠、黃胸鼠、褐家鼠等?！衿渌鼊?dòng)物：喜馬拉雅旱獺疫源地內(nèi)的藏系綿羊、黃羊、馬鹿、牦牛、駱駝等。 二．傳播途徑與感染方式●蚤叮咬，經(jīng)血傳播：從嚙齒類動(dòng)物經(jīng)蚤到人的傳播。●狩獵剝食染疫動(dòng)物：鼠疫菌經(jīng)皮膚或消化道感染方式傳播，以及在加工染疫動(dòng)物皮毛過程中吸入帶菌塵埃而感染。（二）我國人間鼠疫臨床型分類比較旱獺鼠疫地區(qū)：%、%、%（青海19531962）。黃鼠鼠疫地區(qū)：%、%、%、%（內(nèi)蒙古19491959）。家鼠鼠疫地區(qū)：%、%、%（云南19501955）。（三）腺鼠疫的發(fā)病部位比較旱獺鼠疫地區(qū)：%、%、鼠蹊腺及股腺占 %。家鼠鼠疫地區(qū)：%、%、%、%、%。四．流行季節(jié)人間鼠疫的流行季節(jié)，取決于各鼠疫自然疫源地動(dòng)物鼠疫流行的季節(jié)變動(dòng)。黃鼠鼠疫疫源地，人間鼠疫與褐家鼠鼠疫流行季節(jié)相吻合。長爪沙鼠鼠疫疫源地，人間鼠疫一年四季均可發(fā)生，但以5月為第一高峰，1011月為第二高峰。但在某些流行因素的影響下，有時(shí)也能在不同年齡、性別和職業(yè)的發(fā)病率與病死率方面出現(xiàn)差異。在黃鼠和家鼠鼠疫疫源地內(nèi)，鼠疫病例男、女幾乎各占50%，其原因?yàn)槭覂?nèi)或居住區(qū)內(nèi)蚤叮咬所致。六．鼠疫菌生態(tài)型的流行病學(xué)意義（一）鼠疫菌生態(tài)型在離體人血清中的生長趨勢(shì)與人間鼠疫流行關(guān)系。（二）鼠疫菌生態(tài)型的內(nèi)毒素含量與人間鼠疫的關(guān)系。 各生態(tài)型鼠疫菌內(nèi)毒素含量與病死率、重癥病例關(guān)系比較鼠疫菌分離宿主生態(tài)型簡稱內(nèi)毒素含量(1g)％病死率比例％重型病例地 區(qū)青藏高原型喜馬拉雅旱獺7．3381．8576．89青海、西藏、新疆、四川松遼平原A型達(dá)烏爾黃鼠7．0053．3020．02吉林、黑龍江、內(nèi)蒙古、遼寧鄂爾多斯高原型長爪沙鼠6．6436．3618．18內(nèi)蒙古、寧夏、陜西、河北滇、閩居民區(qū)型黃胸鼠6．5821．467．86云南、廣西、廣東、福建、浙江、貴州七．社會(huì)因素對(duì)鼠疫流行的影響（一）戰(zhàn)爭(zhēng) 第一、二次世界鼠疫大流行均與東羅馬帝國戰(zhàn)爭(zhēng)和十字軍遠(yuǎn)征有關(guān)。（二）社會(huì)生產(chǎn)活動(dòng) 狩獵導(dǎo)致鼠疫大流行見于191920年滿洲里鼠疫爆發(fā)流行。（四）民俗習(xí)慣 旱獺疫源地為鼠疫病人誦經(jīng)引發(fā)鼠疫流行在歷史上經(jīng)常發(fā)生。第四節(jié) 鼠疫臨床一、病源學(xué)鼠疫的病源微生物是鼠疫耶爾森氏菌。~，~，有莢膜，無鞭毛，無芽孢。（見圖6）二、病因、發(fā)病機(jī)理和病理改變（一）病因及發(fā)病機(jī)理當(dāng)鼠疫菌侵入人體后，由于機(jī)體受大量細(xì)菌代謝產(chǎn)物和崩潰的菌體成分及內(nèi)毒素的作用，促使機(jī)體吞噬細(xì)胞麻痹，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞早期死亡，使病情迅速向全身發(fā)展。促使神經(jīng)失調(diào)，影響心臟功能，引起惡性循環(huán)。由于鼠疫菌溶解纖維素酶的作用，所以心血多不凝固。（見圖8）原發(fā)性腺鼠疫腺鼠疫的病理改變主要是淋巴腺，原發(fā)腺腫可由豆粒大到鵝卵大或更大。淋巴腺切面呈暗紅，或暗紅色與黃色相互交替，或有顯著的壞死灶而呈灰白色。原發(fā)性肺鼠疫除體表淋巴腺無腫脹外，其他臟器與原發(fā)性腺型所見無大差異。胸膜兩層間有纖維素粘連，胸腔內(nèi)有漿液性或血性滲出液，胸膜臟層表面有出血點(diǎn)。原發(fā)性敗血型鼠疫病理改變與其他型鼠疫有相同特征。三、臨床癥狀（一）潛伏期鼠疫潛伏期較短，一般在1~6天，多為2~3天，個(gè)別病例可達(dá)8~9天。（二）一般癥狀各型鼠疫患者的一般癥狀表現(xiàn)為危重的全身中毒癥狀。頭痛劇烈，呼吸急促，很快陷入極度虛弱狀態(tài)。（三）各型鼠疫的特殊癥狀腺鼠疫是鼠疫臨床上最多見的病型。一般在發(fā)病同時(shí)或1~2天內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫增大的速度極快，每日甚至每時(shí)都有所不同。淋巴結(jié)呈彌漫性腫脹，邊緣不清，比較堅(jiān)硬。個(gè)別治療遲緩病例，淋巴結(jié)腫化膿破潰，形成較深的開放性膿腔，創(chuàng)口不易愈合。原發(fā)性肺鼠疫是直接吸入含鼠疫菌的空氣飛沫被感染的。繼發(fā)性肺鼠疫：常表現(xiàn)為病情突然增劇，出現(xiàn)咳