【正文】 診呈過清音或鼓音，心濁音界縮小或消失、有Hamman （3）（單純性）氣胸。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳或少量血痰；c、小細(xì)胞肺癌先化療，后放療、手術(shù)。痰脫落細(xì)胞檢查是最簡單有效的早期診斷方法之一；C. X線胸片有肺癌的直接征象?！?、痰中帶血或咯血、消瘦。 急性發(fā)作的治療措施：①止咳：可待因（麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥）、噴托維林（費(fèi)麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥）②祛痰：嗅己新、復(fù)方氯化銨等祛痰藥③平喘：茶堿類、β2受體激動劑26原發(fā)性支氣管肺癌—是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤?！镒o(hù)理重點(diǎn)：控制感染、改善通氣、合理氧療?！镏饕R床表現(xiàn)：失代償期表現(xiàn)為呼吸衰竭、右心衰竭。（3）用血管擴(kuò)張劑：注意觀察心率、血壓。用藥護(hù)理注意事項（1）用利尿劑：觀察尿量、電解質(zhì)情況，及時遵醫(yī)囑糾正水電解質(zhì)紊亂。 神志淡漠，肌肉震顫或撲翼樣震顫，抽搐，昏睡、昏迷等。潛在并發(fā)癥是肺性腦?。ǚ涡阅X病又稱二氧化碳麻醉，呼衰時隨二氧化碳潴留的加重而出現(xiàn)。慢支反復(fù)發(fā)作、加重，肺泡壁破壞，毛細(xì)血管網(wǎng)毀損，肺血管解剖結(jié)構(gòu)重塑）。發(fā)病機(jī)制：肺動脈高壓的形成（1）功能性因素（缺氧，高碳酸血癥，呼酸）。病因：慢性支氣管、肺疾?。何覈畛Ｒ姴∫駽OPD；嚴(yán)重的胸廓畸形；肺血管疾病；其他：神經(jīng)肌肉疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等。概念：慢性肺心病是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱之為寂靜胸。 (2)臨床表現(xiàn)： 1）癥狀：（典型表現(xiàn)）呼氣性呼吸困難；發(fā)作性胸悶和咳嗽；腸鳴音 2 ）體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣征象；雙肺可聞及 廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。 d 藥物：如普奈洛爾（心得安）、阿司匹林等。 b 感染：如細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。肺氣腫是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。( COPD )與慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫的關(guān)系？①當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，可視為COPD.② 慢支是支氣管非特異性炎癥，吸煙、寒冷、呼吸道感染是最重要病因，主要癥狀咳、痰、喘。強(qiáng)陽性提示活動性肺結(jié)核。聯(lián)合：聯(lián)合兩種以上藥物，確保療效 適量：過低影響療效并容易產(chǎn)生耐藥性；過大易產(chǎn)生不良反應(yīng) 規(guī)律：按時服藥，不得擅自更改服藥方案，以免產(chǎn)生耐藥性 全程：病人必須按照治療方案，堅持完成療程，以提高治愈率和較少復(fù)發(fā)率（OT試驗）陽性： 左前臂屈側(cè)。 12肺結(jié)核的臨床分型、各型主要特點(diǎn)、護(hù)理措施P39：(1)原發(fā)型肺結(jié)核： X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合癥(2)血型播散型肺結(jié)核：X線雙肺布滿大小、密度、和分布均勻的粟粒狀陰影；起病急，有全身毒血癥狀，常伴有結(jié)核性腦膜炎(3)繼發(fā)型肺結(jié)核：成人中最常見的肺結(jié)核類型 1）浸潤性肺結(jié)核：X線顯示為片狀、絮狀陰影，可融合形成空洞 2）空洞型肺結(jié)核：是重要的傳染源，痰中經(jīng)常排菌 3）結(jié)核球：空洞內(nèi)干酪樣物質(zhì)凝聚成球形病灶 4）干酪樣肺炎：X線呈大葉性密度均勻的磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞 5）纖維空洞型肺結(jié)核：X線一側(cè)或兩側(cè)有單個或多個纖維厚壁空洞、肺紋理呈垂柳樣改變(4)結(jié)核性胸膜炎 (5)其他肺外結(jié)核 (6)菌陰肺結(jié)核護(hù)理措施：A. 休息與活動：肺結(jié)核癥狀明顯者應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可適量增加戶外運(yùn)動，輕癥者在堅持化療的同時可正常工作，但要注意勞逸結(jié)合，無傳染性或傳染性極低的患者，應(yīng)鼓勵病人過正常家庭生活和社會生活，減輕病人焦慮的情緒 ：有目的有計劃的向患者及家屬逐步介紹有關(guān)藥物治療的相關(guān)知識；強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程化學(xué)治療的重要性，督促病人按醫(yī)囑服藥、建立按時服藥的習(xí)慣；解釋藥物不良反應(yīng)時，重視強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果，讓病人意識到不良反應(yīng)的可能性較小，以鼓勵病人堅持全程化學(xué)療法；如若發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時與醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥，：進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物；增加食物的種類，增進(jìn)病人的食欲，進(jìn)食時應(yīng)細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)消化吸收19肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)：1）全身癥狀：發(fā)熱最常見（多為長期午后低熱，最典型）、乏力、食欲減退、盜汗、體重減輕，育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)；2）呼吸系統(tǒng)癥狀：夜間咳嗽、咳痰（最典型）、咯血、胸痛、呼吸困難。（5）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳及祛痰藥物，可待因等鎮(zhèn)咳藥會抑制咳嗽反射，加重痰液的積聚，切勿自行服用。（2）飲食護(hù)理：1）高蛋白、高維生素、高熱量、低油飲食2）每天喝水1500ml以上，作用：； 。安靜，舒適的病室環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新，潔凈，注意通風(fēng)。護(hù)理主要是觀察、用5%碳酸氫鈉溶液漱口。痰常為白色拉絲粘痰，不易吐出。（3）真菌性肺炎只有在一定條件下才會發(fā)生真菌性肺炎，如機(jī)體免疫力降低，長期、大量使用廣譜抗菌素等。v治療困難，死亡率高。臨床癥狀不典型。與病人抵抗力低下有關(guān)。（2）革蘭陰性桿菌肺炎主要是革蘭陰性桿菌感染所致。v病程中期可有肺實變的體征。疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予止痛藥，30min 后進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽8幾種常見的肺炎：（1）肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺實質(zhì)的炎癥，常見于院外感染，常表現(xiàn)為大葉性肺炎。（先兆）有無胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出冷汗、煩躁不安等窒息征象，有無阻塞性肺不張、肺部感染及休克等并發(fā)癥的表現(xiàn)6如何指導(dǎo)病人有效咳嗽（P14）：(1)盡量采取半坐臥位，先進(jìn)行深而慢的呼吸5~6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5s，繼而縮唇，緩慢呼出氣體，再深吸一口氣后屏氣3~5s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出?！匾獣r吸痰管負(fù)壓吸引，▲做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作。年老體弱，肺功能不全者在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)咳藥后，注意觀察呼吸中樞和咳嗽受抑制情況。用藥護(hù)理：大咯血使用垂體后葉素時，要控制滴速。囑病人將氣管內(nèi)痰液和積血輕輕咳出。對癥護(hù)理：保持清潔舒適，穩(wěn)定病人情緒，可給予鎮(zhèn)靜劑。取患側(cè)臥位飲食護(hù)理：大咯血者應(yīng)禁食，小咯血者宜進(jìn)食溫、涼流質(zhì)飲食。▲ 嚴(yán)重缺氧而無二氧化碳潴留者：可用面罩短時間、間歇高流量（4～6L/min）、高濃度（45%～53%）給氧。1. 呼吸系統(tǒng)常見癥狀(P13)：咳嗽與咳痰、肺源性呼吸困難（吸氣性，呼氣性，混合性呼吸困難）、咯血。2. 肺源性呼吸困難正確氧療★▲ 一般缺氧而無二氧化碳潴留者：可用一般流量（2～4L/min）、濃度（29%～37%）給氧?！?缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg），可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法持續(xù)低流量（1～2L/min）低濃度（25%～29%）給氧3. 咯血、窒息的護(hù)理措施：休息與體位：少量咯血靜臥休息；大量咯血絕對臥床，協(xié)助病人平臥位頭偏一側(cè)。多飲水，多食富含纖維素的食物保持排便通暢，避免用力排便。保持呼吸道暢通：痰液粘稠無力咳出者，可經(jīng)鼻腔吸痰，重癥病人在吸痰前后應(yīng)適當(dāng)提高吸氧濃度?？┭獣r輕輕拍擊健側(cè)背部，囑病人不要屏氣、劇烈咳嗽、打噴嚏、大笑，以免誘發(fā)猴頭痙攣，使血液引流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息。高血壓，冠心病，心衰和孕婦忌用。病情觀察生命體征、意識、瞳孔、咯血特點(diǎn)，注意有無窒息先兆E、預(yù)防窒息保持呼吸道通暢窒息的搶救：▲立即取頭低足高45俯臥位，面向一側(cè)，輕拍背部，迅速排出氣道和口咽部的血塊，或直接刺激咽部。病情觀察：觀察病人的生命體征，咯血的量、色、性質(zhì)及出血速度等。也可讓病人去俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液(2)經(jīng)常變換體位有利于痰液的咳出(3)對胸痛不敢咳嗽的病人，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)，使傷口兩側(cè)的皮膚及軟組織向傷口處皺起，可避免咳嗽時胸廓擴(kuò)張牽拉傷口而引起疼痛。v以突然起病，寒顫、高熱（達(dá)39～40℃），稽留熱，咳鐵銹色痰、胸痛為典型特征。v首選青霉素G治療。護(hù)理主要是高熱時護(hù)理。常在醫(yī)院內(nèi)感染。v易并發(fā)休克、多發(fā)性肺膿腫。v護(hù)理重點(diǎn)休克性肺炎護(hù)理和預(yù)防院內(nèi)感染。vv常用氟康唑治療。9肺炎病人的護(hù)理P23：：臥床休息，做好口腔護(hù)理；給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵病人多喝水；高熱時用物理降溫，兒童要預(yù)防驚厥，不宜使用阿司匹林或其他解熱藥，以免大汗、脫水、和干擾熱型觀察；監(jiān)測并觀察生命體征；遵醫(yī)囑用藥 B. 清理呼吸道無效：（1）環(huán)境與休息：室溫1820℃，濕度5060%。使病人保持舒適體位，采取坐位或半坐位。（3）病情觀察（4）促進(jìn)有效排痰 1）有效咳嗽 2）氣道濕化：①防止窒息②一般以1020min為宜③控制濕化溫度在3537）胸部叩擊 ①每一肺葉叩擊1~3min，②避免直接叩擊在皮膚上，宜隔單層薄布③力量適中，時間安排在餐后2h 至餐前30min 完成4）體位引流5）機(jī)械吸痰 注意：①每次吸引時間少于15s ②兩次抽吸間隔大于3min ③適當(dāng)提高吸入氧的濃度。C. 潛在并發(fā)癥：感染性休克：中凹臥位、吸氧、補(bǔ)充血容量、血管活性藥物及抗生素的使用 、病情監(jiān)測。20肺結(jié)核化學(xué)治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 早期：一旦發(fā)現(xiàn)和確診，立刻治療。 48~72h測量皮膚硬結(jié)直徑，小于等于4mm為陰性，5~9mm弱陽性，10~19mm為強(qiáng)陽性，大于或等于20mm或淋巴管炎為強(qiáng)陽性。22結(jié)核病預(yù)防控制：控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群（切斷傳播途徑的措施）有條件的病人應(yīng)單獨(dú)一室；注意個人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，在咳嗽或打噴嚏時，用雙層紙巾遮住口鼻，紙巾焚燒處理，留置于容器中的痰液必須滅菌處理再棄去，接觸痰液后用流水沖洗雙手；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡；被褥、書籍在烈日下暴曬6h以上；出門時戴口罩；保證營養(yǎng)的補(bǔ)充?？?、痰、喘每年持續(xù)三個月，連續(xù)兩年或以上，排除其他疾患，即可診斷COPD。③當(dāng)慢支和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并不能完全可逆時可診斷COPD④如病人只有慢支和（或）肺氣腫而無氣流受限則診斷COPD視為高危期⑤支氣管哮喘也具有氣流受限但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥疾病氣流受限可逆不屬于COPD24哮喘P50(1)激發(fā)因素（誘因）： a 吸入性變應(yīng)原：如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異性吸入物。 c 食物：如魚蝦蟹、蛋類、牛奶等。 e 其他：氣候改變、運(yùn)動、妊娠等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率 加 快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動和發(fā)紺。 (3)診斷要點(diǎn)： A 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān) B 發(fā)作時在雙肺刻紋機(jī)散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長 C 上述癥狀可自行緩解或治療緩解 D 除外其他疾病所引起的喘急、氣急、胸悶或咳嗽 E 臨床表現(xiàn)不明顯者至少有下列三項中的一項： 1）支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；2）支氣管舒張試驗陽性；晝夜PEF變異率大于等于20% 符合上述A~D者或D、E者，可診斷為支氣管哮喘 (4)處理要點(diǎn)：激素茶堿、氧療抗炎、糾酸對癥、霧化補(bǔ)液、先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀 (5)護(hù)理診斷： ①氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān) ②清理呼吸道無效：與支氣管粘膜水腫、分泌物增多、痰液粘稠、無效咳嗽有關(guān)③知識缺乏：缺乏正確使用定量吸入器用藥的相關(guān)知識(6)護(hù)理措施 P57★ ★★（2）解剖性因素（★表現(xiàn)為：）肺性腦病是慢性肺心病死亡的主要原因★（2）用洋地黃：用前遵醫(yī)囑糾正缺氧和低鉀血癥，注意觀察副作用及毒副反應(yīng)。（4）用抗生素：注意觀察感染是否得到控制，有無繼發(fā)真菌感染?！镏委煟褐委熢瓌t治肺為本，治心為輔。 臨床表現(xiàn):：癥狀 咳、痰、喘；體征 干濕啰音。癌癥起源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。、持續(xù)存在的哮鳴音。d. 細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查找到肺癌細(xì)胞★治療要點(diǎn)（一）手術(shù)治療（二）化療★化療是小細(xì)胞肺癌首選及主要的治療（三）放療包括根治性和姑息性兩種（四）對癥止痛（WHO三階梯止痛）【 a、胸部影象學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最基本的方法。b、咳嗽為最常見的早期癥狀。非小細(xì)胞肺癌先手術(shù)，后化療、放療；主要是化療、對癥護(hù)理。（開放性）氣胸：空氣在吸氣和呼氣時自由進(jìn)出胸膜腔。故此型氣胸為內(nèi)科急癥。Ｘ線胸片檢查顯示胸腔積氣和肺萎縮或CT可確診(5)處理要點(diǎn)：1）保守療法：適用于小量閉合性氣胸，方法有嚴(yán)格臥床休息、給氧、酌情使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、積極肺基礎(chǔ)疾病 2）排氣療法：緊急排氣、胸腔穿刺排氣、胸腔閉式引流 3）化學(xué)性胸膜固定術(shù) 4）手術(shù)治療(6)護(hù)理診斷和護(hù)理措施 ①低效性呼吸形態(tài)：休息與臥床；吸氧；病情觀察；心理護(hù)理；排氣治療的護(hù)理（如胸腔閉式引流） ②焦慮、疼痛、活動無耐力、知識缺乏28慢性呼吸衰竭 ▲臨床表現(xiàn)：呼吸困難（最早、最突出的癥狀）；發(fā)紺（為缺氧的典型表現(xiàn)、CO2潴留）；精神神經(jīng)癥狀（CO2麻醉）；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)；消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)。 ▲臨床分型（按動脈血?dú)夥治龇诸悾篒型呼吸衰竭僅有缺氧無CO2潴留，血?dú)夥治鯬aO2﹤60mmHg， PaCO2降低或正常，見于換氣功能障礙；II型呼吸衰竭既有缺氧又有CO2潴留，血?dú)夥治鯬aO2﹤60mmHg， PaCO2﹥50mmHg，系肺泡通氣不足所致 ▲ 治療護(hù)理關(guān)鍵：I型呼吸衰竭短時間內(nèi)高濃度（＞35%）、高流量6080mmHg吸氧或SaO2＞90%；II型呼吸衰竭一般在PaO2﹤60mmHg時開始吸氧，應(yīng)持續(xù)低流量吸氧（＜35%），增加通氣量，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。 診斷要點(diǎn)：急性起病，有急性肺損傷（ALI）和（或）ARDS致病的高危因素，呼吸窘迫；PaO2在氧療的條件下進(jìn)行性下降，氧和指數(shù)在30