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正文內(nèi)容

二類疫苗接種知情同意書手冊版(20xx0324修訂)-展示頁

2025-06-15 00:14本頁面
  

【正文】 食欲不振、煩躁不安、嘔吐、腹瀉及異常啼哭。6~12月齡兒童:1~2月注射一次,共2次,18月齡時加強(qiáng)免疫一次?!窘臃N對象】2月齡~5周歲兒童。在發(fā)展中國家,Hib侵襲性疾病是引起嬰幼兒死亡的重要原因。以下內(nèi)容由接種人員填寫: 疫苗廠家: ;疫苗批號: ;接種日期: 年 月 日;接種人員簽名: Hib疫苗(第1針)接種知情同意書 (受種者留存)b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病有多種臨床表現(xiàn)形式,如腦炎、會厭炎、敗血癥、蜂窩組織炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。amp?!境R姴涣挤磻?yīng)】個別人接種疫苗后出現(xiàn)注射部位疼痛、紅斑、硬結(jié),中度出現(xiàn)一過性發(fā)熱,可自行緩解,無需特殊處理?!窘臃N對象】2月齡及以上嬰幼兒。本病多發(fā)于小兒,故稱“小兒麻痹癥”接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗可有效預(yù)防兒童脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹癥)。以下內(nèi)容由接種人員填寫: 疫苗廠家: ;疫苗批號: ;接種日期: 年 月 日;接種人員簽名: 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗(第4針)接種知情同意書 (受種者留存)脊髓灰質(zhì)炎(簡稱脊灰),是由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染引起的急性傳染病,主要經(jīng)糞口途徑傳播。amp?!境R姴涣挤磻?yīng)】個別人接種疫苗后出現(xiàn)注射部位疼痛、紅斑、硬結(jié),中度出現(xiàn)一過性發(fā)熱,可自行緩解,無需特殊處理?!窘臃N對象】2月齡及以上嬰幼兒。本病多發(fā)于小兒,故稱“小兒麻痹癥”接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗可有效預(yù)防兒童脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹癥)。以下內(nèi)容由接種人員填寫: 疫苗廠家: ;疫苗批號: ;接種日期: 年 月 日;接種人員簽名: 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗(第3針)接種知情同意書 (受種者留存)脊髓灰質(zhì)炎(簡稱脊灰),是由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染引起的急性傳染病,主要經(jīng)糞口途徑傳播。amp。【常見不良反應(yīng)】個別人接種疫苗后出現(xiàn)注射部位疼痛、紅斑、硬結(jié),中度出現(xiàn)一過性發(fā)熱,可自行緩解,無需特殊處理。【接種對象】2月齡及以上嬰幼兒。本病多發(fā)于小兒,故稱“小兒麻痹癥”接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗可有效預(yù)防兒童脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹癥)。以下內(nèi)容由接種人員填寫: 疫苗廠家: ;疫苗批號: ;接種日期: 年 月 日;接種人員簽名: 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗(第2針)接種知情同意書 (受種者留存)脊髓灰質(zhì)炎(簡稱脊灰),是由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染引起的急性傳染病,主要經(jīng)糞口途徑傳播。amp?!境R姴涣挤磻?yīng)】個別人接種疫苗后出現(xiàn)注射部位疼痛、紅斑、硬結(jié),中度出現(xiàn)一過性發(fā)熱,可自行緩解,無需特殊處理?!窘臃N對象】2月齡及以上嬰幼兒。本病多發(fā)于小兒,故稱“小兒麻痹癥”接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗可有效預(yù)防兒童脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹癥)。 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗(第1針)接種知情同意書 (受種者留存)脊髓灰質(zhì)炎(簡稱脊灰),是由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染引起的急性傳染病,主要經(jīng)糞口途徑傳播。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、皮膚感覺過敏和肢體疼痛,部分病人可發(fā)生肢體遲緩性癱瘓,重者可導(dǎo)致呼吸麻痹而死亡。與傳統(tǒng)脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗相比,脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗無病毒活性、安全性更佳,覆蓋兒童更廣泛。【接種程序】4月齡進(jìn)行基礎(chǔ)免疫,18月齡加強(qiáng)免疫?!窘伞恳阎獙σ呙缰腥魏纬煞诌^敏者、發(fā)熱或急性疾病期患者應(yīng)推遲接種。––––––––––––––– ––––––––––––––––––––– 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗(第1針)接種服務(wù)單 (接種單位留存)以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫: “免疫金卡”卡號:□□□□□□□□□□ 兒童姓名: ; 性別: 出生日期: 年 月 日; 聯(lián)系電話: 詳細(xì)住址: 本人已閱讀該疫苗接種告知書,該兒童(有□、無□)接種禁忌癥;兒童家長或監(jiān)護(hù)人(簽名: )同意接種該疫苗。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、皮膚感覺過敏和肢體疼痛,部分病人可發(fā)生肢體遲緩性癱瘓,重者可導(dǎo)致呼吸麻痹而死亡。與傳統(tǒng)脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗相比,脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗無病毒活性、安全性更佳,覆蓋兒童更廣泛?!窘臃N程序】4月齡進(jìn)行基礎(chǔ)免疫,18月齡加強(qiáng)免疫。【禁忌】已知對疫苗中任何成分過敏者、發(fā)熱或急性疾病期患者應(yīng)推遲接種。––––––––––––––– ––––––––––––––––––––– 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗(第2針)接種服務(wù)單 (接種單位留存)以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫: “免疫金卡”卡號:□□□□□□□□□□ 兒童姓名: ; 性別: 出生日期: 年 月 日; 聯(lián)系電話: 詳細(xì)住址: 本人已閱讀該疫苗接種告知書,該兒童(有□、無□)接種禁忌癥;兒童家長或監(jiān)護(hù)人(簽名: )同意接種該疫苗。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、皮膚感覺過敏和肢體疼痛,部分病人可發(fā)生肢體遲緩性癱瘓,重者可導(dǎo)致呼吸麻痹而死亡。與傳統(tǒng)脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗相比,脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗無病毒活性、安全性更佳,覆蓋兒童更廣泛?!窘臃N程序】4月齡進(jìn)行基礎(chǔ)免疫,18月齡加強(qiáng)免疫?!窘伞恳阎獙σ呙缰腥魏纬煞诌^敏者、發(fā)熱或急性疾病期患者應(yīng)推遲接種。––––––––––––––– ––––––––––––––––––––– 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗(第3針)接種服務(wù)單 (接種單位留存)以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫: “免疫金卡”卡號:□□□□□□□□□□ 兒童姓名: ; 性別: 出生日期: 年 月 日; 聯(lián)系電話: 詳細(xì)住址: 本人已閱讀該疫苗接種告知書,該兒童(有□、無□)接種禁忌癥;兒童家長或監(jiān)護(hù)人(簽名: )同意接種該疫苗。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、皮膚感覺過敏和肢體疼痛,部分病人可發(fā)生肢體遲緩性癱瘓,重者可導(dǎo)致呼吸麻痹而死亡。與傳統(tǒng)脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗相比,脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗無病毒活性、安全性更佳,覆蓋兒童更廣泛?!窘臃N程序】4月齡進(jìn)行基礎(chǔ)免疫,18月齡加強(qiáng)免疫?!窘伞恳阎獙σ呙缰腥魏纬煞诌^敏者、發(fā)熱或急性疾病期患者應(yīng)推遲接種。––––––––––––––– ––––––––––––––––––––– 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗(第4針)接種服務(wù)單 (接種單位留存)以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫: “免疫金卡”卡號:□□□□□□□□□□ 兒童姓名: ; 性別: 出生日期: 年 月 日; 聯(lián)系電話: 詳細(xì)住址: 本人已閱讀該疫苗接種告知書,該兒童(有□、無□)接種禁忌癥;兒童家長或監(jiān)護(hù)人(簽名: )同意接種該疫苗。Hib侵襲性疾病主要發(fā)生在5歲以下的兒童中,通過鼻咽部形成的飛沫傳播。接種Hib疫苗是預(yù)防b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病的有效手段。【接種程序】2~6月齡兒童:1~2月注射一次,共3次,18月齡時加強(qiáng)免疫一次。1~5歲兒童:注射一次。【禁忌】已知對疫苗中任何成分過敏者及既往接種b型流感嗜血桿菌后有過敏者、有癲癇及驚厥史者、患有腦部疾患者、患腎臟病及心臟病者、對破傷風(fēng)類毒素過敏者均不能接種b型流感嗜血桿菌疫苗?!咀⒁馐马棥繉τ善渌偷牧鞲惺妊獥U菌引起的疾病或其他病因引起的腦膜炎無效。––––––––––––––– ––––––––––––––––––––– Hib疫苗(第1針)接種服務(wù)單 (接種單位留存)以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫: “免疫金卡”卡號:□□□□□□□□□□ 兒童姓名: ; 性別: 出生日期: 年 月 日; 聯(lián)系電話: 詳細(xì)住址: 本人已閱讀該疫苗接種告知書,該兒童(有□、無□)接種禁忌癥;兒童家長或監(jiān)護(hù)人(簽名: )同意接種該疫苗。Hib侵襲性疾病主要發(fā)生在5歲以下的兒童中,通過鼻咽部形成的飛沫傳播。接種Hib疫苗是預(yù)防b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病的有效手段。【接種程序】2~6月齡兒童:1~2月注射一次,共3次,18月齡時加強(qiáng)免疫一次。1~5歲兒童:注射一次。【禁忌】已知對疫苗中任何成分過敏者及既往接種b型流感嗜血桿菌后有過敏者、有癲癇及驚厥史者、患有腦部疾患者、患腎臟病及心臟病者、對破傷風(fēng)類毒素過敏者均不能接種b型流感嗜血桿菌疫苗?!咀⒁馐马棥繉τ善渌偷牧鞲惺妊獥U菌引起的疾病或其他病因引起的腦膜炎無效。––––––––––––––– ––––––––––––––––––––– Hib疫苗(第2針)接種服務(wù)單 (接種單位留存)以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫: “免疫金卡”卡號:□□□□□□□□□□ 兒童姓名: ; 性別: 出生日期: 年 月 日; 聯(lián)系電話: 詳細(xì)住址: 本人已閱讀該疫苗接種告知書,該兒童(有□、無□)接種禁忌癥;兒童家長或監(jiān)護(hù)人(簽名: )同意接種該疫苗。Hib侵襲性疾病主要發(fā)生在5歲以下的兒童中,通過鼻咽部形成的飛沫傳播。接種Hib疫苗是預(yù)防b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病的有效手段?!窘臃N程序】2~6月齡兒童:1~2月注射一次,共3次,18月齡時加強(qiáng)免疫一次。1~5歲兒童:注射一次?!窘伞恳阎獙σ呙缰腥魏纬煞诌^敏者及既往接種b型流感嗜血桿菌后有過敏者、有癲癇及驚厥史者、患有腦部疾患者、患腎臟病及心臟病者、對破傷風(fēng)類毒素過敏者均不能接種b型流感嗜血桿菌疫苗。【注意事項】對由其他型的流感嗜血桿菌引起的疾病或其他病因引起的腦膜炎無效。––––––––––––––– ––––––––––––––––––––– Hib疫苗(第3針)接種服務(wù)單 (接種單位留存)以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫: “免疫金卡”卡號:□□□□□□□□□□ 兒童姓名: ; 性別: 出生日期: 年 月 日; 聯(lián)系電話: 詳細(xì)住址: 本人已閱讀該疫苗接種告知書,該兒童(有□、無□)接種禁忌癥;兒童家長或監(jiān)護(hù)人(簽名: )同意接種該疫苗。Hib侵襲性疾病主要發(fā)生在5歲以下的兒童中,通過鼻咽部形成的飛沫傳播。接種Hib疫苗是預(yù)防b型流感嗜血桿菌(Hib)侵襲性疾病的有效手段?!窘臃N程序】2~6月齡兒童:1~2月注射一次,共3次,18月齡時加強(qiáng)免疫一次。1~5歲兒童:注射一次。【禁忌】已知對疫苗中任何成分過敏者及既往接種b型流感嗜血桿菌后有過敏者、有癲癇及驚厥史者、患有腦部疾患者、患腎臟病及心臟病者、對破傷風(fēng)類毒素過敏者均不能接種b型流感嗜血桿菌疫苗?!咀⒁馐马棥繉τ善渌偷牧鞲惺妊獥U菌引起的疾病或其他病因引起的腦膜炎無效。––––––––––––––– ––––––––––––––––––––– Hib疫苗(第4針)接種服務(wù)單 (接種單位留存)以下內(nèi)容由兒童家長或監(jiān)護(hù)人填寫: “免疫金卡”卡號:□□□□□□□□□□ 兒童姓名: ; 性別: 出生日期: 年 月 日; 聯(lián)系電話: 詳細(xì)住址: 本人已閱讀該疫苗接種告知書,該兒童(有□、無□)接種禁忌癥;兒童家長或監(jiān)護(hù)人(簽名: )同意接種該疫苗。白百破+滅活脊灰+HIB五聯(lián)疫苗可同時預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)、脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌引起的疾病,與以往單苗相比減少
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