【正文】 讀文獻(xiàn)情 況國內(nèi)文獻(xiàn) 15 篇開題日期年月日國外文獻(xiàn) 10 篇開題地點(diǎn)南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院（或?qū)嵙?xí)醫(yī)院）一 文獻(xiàn)綜述與調(diào)研報(bào)告：（闡述課題研究的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，本課題研究的意義和價(jià)值、參考文獻(xiàn)）隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，通過內(nèi)鏡進(jìn)行檢查及治療已廣泛應(yīng)用于臨床。由于內(nèi)鏡屬于重復(fù)使用的醫(yī)療器械，國家2004年頒布的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》[1]參考文獻(xiàn)只標(biāo)注引用文獻(xiàn)，只參考未引用的不標(biāo)注。高水平消毒主要分為清洗（水洗和清洗劑浸泡）和消毒兩大步驟：水洗是通過手工刷洗的方法對內(nèi)鏡進(jìn)行初步的清潔，清洗劑浸泡是通過清洗劑的灌流清除內(nèi)鏡生物負(fù)荷，高水平消毒是使用消毒劑進(jìn)行灌流處理使之達(dá)到高水平消毒的效果。生物膜是微生物通過嵌入自身分泌的胞外多聚體物質(zhì)（Extracellular Polymeric Substances，EPS第一次出現(xiàn)英文專有名詞時(shí)在括號里寫出全稱，首字母縮寫。)而形成的不可逆的、緊密結(jié)合的結(jié)構(gòu)群體，附著在有或無生命物體表面，并且表現(xiàn)為生長速率、基因轉(zhuǎn)錄和表型的改變[24]。第一步：首先闡述課題研究的范疇或是背景。國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)專家、研究學(xué)者對生物膜已進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究，現(xiàn)將與內(nèi)鏡生物膜清除相關(guān)的國內(nèi)外研究概況敘述如下:接著寫：目前該選題研究現(xiàn)狀（文獻(xiàn)綜述）?？傊?，是他人在你這個(gè)研究課題上做過哪些研究，得出什么觀點(diǎn)，總結(jié)出什么方法，請你進(jìn)行介紹。近年來，各國紛紛出臺內(nèi)鏡清洗消毒及感染控制的臨床指南和規(guī)范[512，社會(huì)、公眾對于內(nèi)鏡清洗消毒失敗的關(guān)注，也增加了臨床內(nèi)鏡機(jī)構(gòu)對于規(guī)范的遵從性、重視度[10]引用同一篇文獻(xiàn)的，標(biāo)號要一致。但是規(guī)范和指南對手工刷洗和清洗劑浸泡等具體步驟未能有明確的說明。美國消化護(hù)士學(xué)會(huì)(the Society of Gastroenterology Nurses and Associates, Inc. SGNA)2010年最新頒布的標(biāo)準(zhǔn)中只規(guī)定了使用合適規(guī)格的清洗刷對內(nèi)鏡管道進(jìn)行刷洗直至沒有肉眼可見的污物。[12]FRANK M. MOSES和JENNIFER S. LEE對美國內(nèi)鏡機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)實(shí)行手工刷洗和清洗劑清洗的占70%；存在重復(fù)使用一次性內(nèi)鏡清洗刷的占66%；對鉗子管道刷洗一次、二次、三～五次、＞五次的比例分別為21%、35%、37%、4%。2. 手工刷洗的作用對于預(yù)防生物膜形成及其清除的相關(guān)研究尚缺乏。[14]但是不同結(jié)構(gòu)、不同型號的清洗刷對于內(nèi)鏡管道的手工刷洗效果尚未被比較與證實(shí)。注氣注水管道由于結(jié)構(gòu)及管道細(xì)小無法進(jìn)行機(jī)械清洗，而只能通過清洗劑和消毒劑的灌注達(dá)到清洗消毒作用，因此較鉗子管道更容易形成生物膜，這在A. Pajkos等[15]對內(nèi)鏡管道進(jìn)行的檢測中也被證實(shí)。對于手工刷洗作用的研究，為內(nèi)鏡管道生物膜的預(yù)防和清除帶來比清洗劑和消毒劑效果更佳的可能。Tom Coenye等[16]的研究估計(jì)人類感染的6580%是與生物膜相關(guān)的。同樣在A. Pajkos等[15]對正在臨床使用的13條內(nèi)鏡管道的檢測中發(fā)現(xiàn)，有5條的活檢吸引管道和12條注氣注水管道形成了生物膜，其中9條尤為嚴(yán)重。[18]對內(nèi)鏡生物膜使用臨床調(diào)研的方法，開展調(diào)查問卷與實(shí)驗(yàn)室檢測，了解生物膜的形成與內(nèi)鏡臨床使用、清洗消毒間關(guān)系的有關(guān)研究尚缺乏。生物膜在內(nèi)鏡管道中的形成不乏報(bào)道，Linda Bisset[17]和A. Pajkos[15]的實(shí)驗(yàn)報(bào)道中內(nèi)鏡生物膜的發(fā)生率分別為40%和92%。[19,20]歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(European Society for Gynaecological Endoscopy, ESGE)頒布的《清潔和消毒技術(shù)說明》（2003）[5]指出，清洗是整個(gè)內(nèi)鏡清洗消毒流程中最為關(guān)鍵的步驟。不徹底的清洗與消毒間互為因果、惡性循環(huán)，導(dǎo)致生物膜的形成而引發(fā)內(nèi)鏡相關(guān)感染的發(fā)生。[15]因此，有效的消毒必須以合格的清洗為前提，這對于預(yù)防內(nèi)鏡生物膜的形成具有重要意義。5. 有效的清洗對生物膜的清除作用受到普遍重視。Karine Marion等[22]的血液透析裝置生物膜沾染實(shí)驗(yàn)表明，與消毒劑比較，生物膜的清除應(yīng)該更重視清洗的作用。對于成熟的生物膜，使用含有季胺類化合物的消毒劑不僅不能去除生物膜，反而將生物膜固定于內(nèi)鏡表面，導(dǎo)致其更不易于被清除。由此可見，內(nèi)鏡清洗消毒的兩大步驟中，清洗對成熟生物膜的清除作用是更為主要的。生物膜最初由自由游動(dòng)的細(xì)菌黏附在內(nèi)鏡管道表面，細(xì)胞與細(xì)胞間形成柱狀和蘑菇狀的信號交流結(jié)構(gòu)，液體能夠在周圍循環(huán)。對于這些形成機(jī)制的研究，國外有細(xì)菌黏附機(jī)制[25，26]、微菌落結(jié)構(gòu)機(jī)制[27]、饑餓相關(guān)抵抗機(jī)制、細(xì)胞間信號傳遞[28]以及特異基因表達(dá)[29，30]等理論已較為完善。D. Lindsay在回顧了大量文獻(xiàn)后，總結(jié)了目前控制生物膜的方法，包括：防止最初的微生物附著、抑制生物膜的形成、針對性的清除EPS和改變檢測的方案等[4]。因此仍未能有較好的、確切的解決該問題的方法。在上海，平均每30位住院病人或每70個(gè)門診就診病人中就有1人接受內(nèi)鏡檢查[32]，且該項(xiàng)比例仍在上升。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在對內(nèi)鏡清洗消毒重視度不夠、資源限制、對規(guī)范執(zhí)行力不強(qiáng)等不良現(xiàn)象，導(dǎo)致了內(nèi)鏡消毒合格率普遍偏低[34]的結(jié)果。2. 生物膜相關(guān)研究較多，但有關(guān)內(nèi)鏡生物膜相關(guān)研究較少。還有一些對其他醫(yī)療器械形成的生物膜實(shí)驗(yàn)研究，基本上都是體外進(jìn)行，未能合理考慮臨床實(shí)際情況。曹勇的不同內(nèi)鏡洗滌劑對內(nèi)鏡管腔大腸桿菌生物膜清除力比較的實(shí)驗(yàn)研究[38]，其研究結(jié)果與Vickery K等[24]的研究結(jié)果一致，即非含酶清洗劑對生物膜的清除效果較含酶清洗劑更佳。[37]綜上，目前國內(nèi)尚缺乏有關(guān)內(nèi)鏡生物膜發(fā)生原因及相關(guān)因素的調(diào)查研究。同時(shí)通過手工刷洗對內(nèi)鏡生物膜進(jìn)行干預(yù)的實(shí)驗(yàn)性研究目前國內(nèi)外均尚未見報(bào)道。首先開展臨床內(nèi)鏡生物膜現(xiàn)狀調(diào)研及相關(guān)因素的分析，了解內(nèi)鏡生物膜污染現(xiàn)狀及污染原因，第三步：由問題引出本課題研究的目的和意義。此處目的1為通過清洗、消毒來防止生物膜的形成提供注意用詞：沒有了。解決問題的方向和科學(xué)有效的指導(dǎo)，從而更好的防止內(nèi)鏡相關(guān)醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全。由于接近臨床實(shí)際，對內(nèi)鏡的清洗消毒具有切實(shí)可行的指導(dǎo)意義，為通過臨床內(nèi)鏡的有效清洗來防止生物膜的形成提供可靠的理論依據(jù)。Why 因?yàn)檫@是一篇碩士論文的開題，所以這部分篇幅較長，同學(xué)們在寫的時(shí)候不需要這么多字，但是同樣必須緊密圍繞為什么要進(jìn)行本研究”這個(gè)問題有層次的展開。參考文獻(xiàn)：格式要規(guī)范，見《護(hù)理研究》p111.[1]中華人民共和國衛(wèi)生部．內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范[S]．衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]100號．2004：59．[2]. Costerton, . Stewart, . Greenberg. Bacterial Biofilms: A Common Cause Of Persistent Infections. Science 1999:284:1318–1322.[3]Rodney M. Donlan and J. William Costerton. Biofilms: Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms. Clinical