【正文】 MAP 100 /PaO2 正常 OI： ５ PAO2=[FiO2 (PBPH2O)] (PaCO2/R) 經(jīng)皮氧飽和度（ SpO2) 呼出氣二氧化碳分壓（ EtCO2） 動脈 肺泡氧張力比值（ a/A) 正常 a/A： ~ 肺泡 動脈氧張力差（Ａ aDO2) 正常Ａ aDO2： 10 P/F 比值 (PaO2/FiO2) 正常 P/F： 300 通氣參數(shù)調(diào)整 排除下列因素 氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張 心衰，休克，高熱，疼痛 低氧血癥 提高 : FiO2 ，平均氣道壓，吸氣時間 高碳酸血癥 提高 : 潮氣量，每分通氣量 。在此工作狀態(tài)下，如果患兒PaCO2高，呼吸刺激加強，自主呼吸加快，實際通氣次數(shù)將處于 5060次 /分，但受觸發(fā)靈敏度限制而不會更高， CO2排出效率加強；如果患兒 PaCO2降低，呼吸刺激相對減弱，自主呼吸放慢，實際通氣次數(shù)將接近 40次 /分，但受設(shè)定通氣頻率限制而不會低于 40次 /分，維持基本 CO2排出效率。 觸發(fā)同步 觀察一段時間，如果實際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快20 次 /分，則將觸發(fā)靈敏度減弱，反之增強，實際通氣頻率在 4055次 /分變動。在應(yīng)用中將呼吸機通氣的目標次數(shù)設(shè)定為50次 /分，呼吸機通氣次數(shù)設(shè)置為 3540次 /分。一般自主呼吸弱者用流量觸發(fā)，自主呼吸強者用壓力觸發(fā)。新生兒肺損傷 和呼吸機治療 Cytokine Ventilator Induced Lung Injury 肺保護性通氣策略主要進展 通氣模式 : 潮氣量 , PEEP, 觸發(fā)同步 肺保護 : Surf, CPAP, PSV, HFOV 腦保護 : CPAP, PaCO2, GC () 肺動脈高壓 : NO 潮氣量 56 mL/kg 810 mL/kg: 管道壓縮性 , 插管漏氣 34 mL/kg: 解剖死腔 VD 2 mL/kg 分鐘通氣量 = VT x f 分鐘肺泡通氣量 = (VTVD) x f 潮氣量 肺泡發(fā)育不成熟 : 在正常潮氣量通氣時 ,局部肺泡可能過度充氣 10 mL/kg, 或者為正常的 34倍 正常成熟度的肺泡經(jīng)正常潮氣量機械通氣 , 導致呼吸機誘發(fā)肺損傷 (VILI), 合并細菌性炎癥 呼吸機相關(guān)性肺炎 (VAP, VALI) PEEP CMV時不適合用 10 cmH2O的 PEEP HFOV時可以用 10 cmH2O的 MAP/PEEP CMV時高 PEEP可以克服肺泡表面張力和肺血管阻力 , 以獲得高 FRC和肺順應(yīng)性 Cdyn 高 PEEP導致心輸出量下降 上機模式 觸發(fā)同步 A/C (PCV, VCV) Yes SIMV (PCV / VCV) + PSV Yes PSV / VSV Yes CPAP CPAP CMV HFOV PIP 08 535 20 cmH2O 撤機模式 觸發(fā)同步 SIMV + PSV Yes PSV + CPAP Yes PSV / VSV Yes CPAP PCV / VCV Yes 其它 : GC: Dex mg/kg/d x3 d NO (15 ppm) 觸發(fā)同步 目前多數(shù)兒科或嬰兒適用呼吸機均有壓力和流量觸發(fā)的同步通氣功能。選擇壓力或流量觸發(fā)則根據(jù)當時患兒情況決定。同步化程度的判斷則利用觸發(fā)效果燈的閃爍判斷每分鐘觸發(fā)次數(shù)與實際呼吸 /通氣次數(shù)比，一般應(yīng)達到 50%，理想水平在80%。將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在一定水平，以保證實際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快 1015次 /分。以此頻率范圍設(shè)定一安全 MV報警上下限。在這種通氣調(diào)節(jié)過程中應(yīng)保證氧合水平基本符合要求 RDS 正常 肺保護性通氣策略 : CPAP CPAP CPAP儀 ? 新型 CPAP儀 ? 優(yōu)點：氧濃度、壓力可調(diào)節(jié) 可加溫、濕化 ? 呼吸管理的基本手段 ? 減少氣道插管機械通氣的需要 ? 目前新生兒呼吸治療的趨勢 呼吸機供氣相氣流上升時間延長 肺保護性通氣策略 : Surfactant Surfactant 肺保護性通氣策略 Surfactant 肺保護性通氣策略 Surfactant 肺保護性通氣策略 Surfactant 呼吸治療技術(shù)發(fā)展 肺表面活性物質(zhì)：早產(chǎn)兒 RDS 吸入 NO: 足月兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動脈高壓 (胎糞吸入，感染 ) 機械通氣： CPAP+常頻 +高頻 抗感染：洗手，手油膏，藥物 營養(yǎng)：腸道，腸道外 無創(chuàng)檢查：心，腦，肺，消化 90年代的北美和歐洲 普及 Surfactant, steroids (pre, postnatal) 試驗 NO inhalation, PLV 增加 CPAP, HFOV 減少 ECMO 20222022 普及 NO inhalation, CPAP 減少 postnatal steroids 探索 NO預防 BPD/CLD, CPAP+PSV 急性肺損傷 發(fā)生機制 : 新線索、新見解 通氣模式： CPAP vs. CMV SIMV vs. SIMV+PSV 氧療：高氧 vs. 常氧 vs. 低氧 Surfactant vs. NO inhalation 長期隨訪對出生后早期干預的反饋指導 呼吸治療技術(shù)應(yīng)用的困難和對策 醫(yī)務(wù)人員接受和掌握程度 家屬的受教育和經(jīng)濟程度 行政領(lǐng)導的判斷決策能力 可持續(xù)發(fā)展 量力而行，循序漸進，跳躍發(fā)展 新生兒醫(yī)學的提升可以帶動兒科各專業(yè)和產(chǎn)科發(fā)展 胚胎期 Embryonic period 假腺樣