【正文】 骨間肌肌腱、蚓狀肌肌腱 分別分束組合，在 PIP背側(cè)形成中央腱和兩側(cè)的外側(cè) 腱結(jié)構(gòu)，中央腱止于中節(jié)指骨底。 ● 伸指肌腱指背腱膜結(jié)構(gòu) 指背腱膜又稱伸指腱器，①組成結(jié)構(gòu)：包括伸指肌 腱、手內(nèi)在肌（蚓狀肌和骨間?。┘‰旌透麟焓? 間的固定纖維結(jié)構(gòu)。④除腕部有腱鞘外，其余大部分屬無滑 膜肌腱。拇指兩條伸肌腱走 行不同；示、小指固有伸與伸指肌腱合并，其止點相同。 伸指肌腱的應(yīng)用解剖 形態(tài)結(jié)構(gòu)特點 ：①伸指肌腱的肌腹均位于前臂背側(cè)， 經(jīng)腕伸肌支持帶的深面，在手背及指背皮下走行。 Doyle(1988)提出的 PA+5T+3C系統(tǒng)。 屈指肌腱 自掌指關(guān)節(jié)至末節(jié)指骨附著點均被腱鞘所 包繞 —— 外層為纖維鞘；內(nèi)層為滑液膜。 纖維腱鞘 由滑車、掌板等堅韌結(jié)締組織構(gòu)成； 滑液腱鞘 由滑膜臟、壁層構(gòu)成，為纖維腱鞘的內(nèi)襯。后者分纖維腱鞘和滑液腱鞘兩部分。其皺襞 形成腱系膜和腱紐。部分包在肌腱表面形成臟層滑膜；部 分為襯形成壁層滑膜。內(nèi) 存少量滑液。臟層構(gòu)成 腱內(nèi)、外膜并構(gòu)成腱紐、及腱系膜；壁層構(gòu)成纖維鞘 的襯里。后兩者又和稱 腱周膜。 屈指肌腱的解剖特點 屈指肌腱的結(jié)構(gòu)特點 ： ① 為致密膠原纖維束編織交錯 排列而成腱束。 中膜 、 同樣 1~4天壞死及炎性變化，而后進 入修復(fù)過程，需經(jīng) 70天左右。 到 40天左右，凹凸填平，內(nèi)膜恢復(fù)正常光滑狀態(tài)。開始 為膜狀或絮狀物覆蓋吻合口內(nèi)腔面，如內(nèi)膜損傷嚴 重、有內(nèi)皮下層組織或隨縫針帶入的外膜組織暴露 于血流中，將導(dǎo)致較大血栓形成。一般需 4~6周時間，修復(fù)過程全部完成。 ★ 小血管吻合后的病理變化 小血管吻合后，三天內(nèi)的主要變化為血栓形成， 吻合口各層組織變性壞死，引起一系列的炎性反應(yīng)。 ? 靜脈只有縱斜行平面分布，無深淺垂直分布。 ? 偏離中線現(xiàn)象：以中指為中線，拇、食 指分布偏橈側(cè)且橈側(cè)口徑粗；環(huán)、小指 則偏向尺側(cè)且尺側(cè)口徑粗。 ★ 指背動脈及神經(jīng)變異大，口徑細，無再植意義。 ★ 由近至遠，口徑遞減，指尖部＝１／３指根。 手的局部解剖 手指動脈分布特點 ★ 年齡： １６歲血管與年齡正增長； ６０歲相反。 斷指再植觀念更新及主研方向的改變 六十年代探索期； 七十年代發(fā)展期； 八十年代碩果期； 九十年代功能期。 最長再植時限為 96 小時。 血管口徑最細達到 ~ cm。迄今達 4600余例（ 5100余指） ，成功率為 ％。 1966年，陳中偉國內(nèi)首例拇指再植成功。 斷指再植 主講人： 王劍利 斷指再植概況 ★ 1965年， Buncke, Schultz . 將猴的拇，食 指再植成功。 Kleinert, Komatsu, Tamai. 1965 年都取得臨 床成功。 八十九醫(yī)院于 1968年開始動物實驗研究， 1969 年首例臨床成功。 國內(nèi)外再植成活率為 ~ ％。 最小年齡為 5個月 2周；最大 79 歲。 十指斷指再植達 1９ 例。 主研方向 由再植技術(shù)的更新及成活率的 提高轉(zhuǎn)變?yōu)樵僦彩种傅墓δ芗巴庥^的恢復(fù) 。 ★ 男性管徑 女性。 ★ 拇、食、中指尺側(cè) 橈側(cè)；環(huán)、小指橈側(cè) 尺側(cè)。 靜脈分布特點 ? 指背靜脈主要集中在 １０ ～ ２ 點之間。 ? 靜脈在真皮下淺筋膜內(nèi)。 髁支， 干骺支， 背側(cè)皮支， 掌側(cè)橫弓 手指掌側(cè)固有動脈分支圖 手指橫斷面解剖分布 指深屈肌腱， 指淺屈肌腱， 動脈神經(jīng)， 皮系韌帶，指骨。 隨后進入修復(fù)過程，到第七天，吻合口管壁初期愈 合。 血栓形成 ： 由于吻合口內(nèi)膜的損傷，在傷口處 產(chǎn)生由血小板及纖維素組成的血栓再所難免。 血管壁的再生修復(fù)情況 內(nèi)膜 、 術(shù)后 1~4天，內(nèi)皮及內(nèi)皮下層細胞壞 死，內(nèi)彈性膜尚存但大多斷裂， 5~7天，新生內(nèi)皮 細胞長入內(nèi)膜缺損區(qū)，再經(jīng) 3~4天內(nèi)膜修復(fù)完整。 外膜 、 術(shù)后 1~4天壞死及炎性反應(yīng)，一周后 有成纖維細胞及結(jié)締組織增生，有吻合口向兩側(cè) 生長，其厚度比原血管壁增厚三倍左右。但吻合口兩側(cè)肌層 變薄始終難以恢復(fù)。②腱束外有：腱內(nèi)膜（包繞每條膠原 纖維）、腱束外膜（包繞每根腱束）、腱外膜（整個 肌腱外）、腱旁組織（外膜外組織）。③屈肌腱的滑液鞘分臟層與壁層。臟壁層滑膜在纖維鞘內(nèi)反折形成滑膜腔。 指屈肌腱滑液囊與腱鞘 相同處： 都是屈指肌腱特殊輔助結(jié)構(gòu)，存在的意義 與功能一致。兩層之間為滑膜腔。 不同處： 位置； 前者位于手掌及母、小指分尺側(cè)囊 和橈側(cè)囊。在 ２～４指掌指關(guān)節(jié)以遠。 屈指肌腱 (由遠至近 )分五個區(qū)： Ⅰ 區(qū) 中節(jié)中部以遠； Ⅱ 區(qū) 遠掌橫紋以遠； Ⅲ 區(qū) 掌部； Ⅳ 區(qū) 腕管部； Ⅴ 區(qū) 前臂。 纖維鞘 的環(huán)行系統(tǒng)組成肌腱的滑車系統(tǒng)。 （一個掌腱膜滑車＋５個橫行滑車＋３個交叉滑車） 滑車 喪失將使 TRM（各指間關(guān)節(jié)屈度和）減底。②除 中、環(huán)指外其它均為兩條伸指肌腱。 ③在手背部 1 ~ 4指有橫向腱結(jié)合以增加穩(wěn)定性并限制單 指的獨立活動。⑤在掌指關(guān)節(jié)以遠的指背側(cè)形成復(fù)雜的指背腱 膜結(jié)構(gòu)。②在 MP關(guān)節(jié)平面，由帽狀纖維 將伸指肌腱和兩側(cè)的骨間肌肌腱連接成伸指肌腱帽。在 DIP平面兩側(cè)腱 匯合組成終腱止于末節(jié)指骨。 由遠至近依次為：遠指間關(guān)節(jié)區(qū)（ E1）； 中節(jié)指骨區(qū)（ E2）；近側(cè)指間關(guān)節(jié)區(qū)（ E3）； 近節(jié)指骨區(qū)（ E4)；掌指關(guān)節(jié)區(qū)（ E5）； 掌骨區(qū)（ E6）；腕區(qū)（ E7）；前臂區(qū)（ E8）。 ☆ 完全離斷：無連續(xù)或無生機組織連續(xù)。 按離斷平面分型： 近節(jié)離斷； 中節(jié)離斷； 遠節(jié)（末節(jié)）離斷；