【正文】 影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。5． 每月至少活動(dòng)一次，召開科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)會(huì)議（有記錄），研討科室自查及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的突出問題，結(jié)合科室質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表及每月質(zhì)量控制重點(diǎn)，找出問題原因，制訂相應(yīng)整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字。3． 對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。（七）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者。接待和處理門診來信、來訪、投訴，解答患者的疑問，幫助患者解決在就醫(yī)過程中遇到的困難。提供多項(xiàng)便民服務(wù)，有序安排就診。負(fù)責(zé)監(jiān)督管理門診醫(yī)務(wù)人員的排班，確定專家出診、休診時(shí)間，提前公示。定期召開門診例會(huì)，貫徹執(zhí)行門診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。1負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)的日常工作。參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理工作。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)科室進(jìn)行處理。負(fù)責(zé)對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。3負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)生狀況的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或醫(yī)院負(fù)責(zé)人報(bào)告。（五）醫(yī)院感染管理科職責(zé)：負(fù)責(zé)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。   負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)及進(jìn)修護(hù)士的管理工作。 監(jiān)管護(hù)理人員技術(shù)檔案的建立。 負(fù)責(zé)調(diào)配全院護(hù)理人員。（四）醫(yī)院護(hù)理部工作職責(zé)制訂全院護(hù)理發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃、管理目標(biāo)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并做好總結(jié)。1負(fù)責(zé)上級(jí)部門指派的各項(xiàng)指令性醫(yī)療任務(wù)的組織落實(shí)。1負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作，做好投訴及醫(yī)療糾紛的處理工作。1負(fù)責(zé)醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入、考核等管理工作。負(fù)責(zé)與醫(yī)院藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。負(fù)責(zé)組織重大搶險(xiǎn)救災(zāi)、突發(fā)事件的醫(yī)療救治工作，對(duì)重大搶救，院內(nèi)外會(huì)診及時(shí)組織并管理。負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理及醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類的日常管理工作。負(fù)責(zé)全院及科室平均住院日、藥占比等醫(yī)療指標(biāo)的系統(tǒng)管理工作。（三）醫(yī)務(wù)科職責(zé)負(fù)責(zé)處理醫(yī)院日常醫(yī)政管理工作，執(zhí)行上級(jí)行政部門的有關(guān)文件、規(guī)定和醫(yī)院的決定、決議，并負(fù)責(zé)部署、督促、檢查執(zhí)行落實(shí)。依據(jù)醫(yī)院績(jī)效分配方案，每月1次將所有科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查結(jié)果，納入科室績(jī)效考核，提出獎(jiǎng)懲意見，送院長(zhǎng)審核。每季度對(duì)全院所有科室質(zhì)控情況進(jìn)行抽查，判斷質(zhì)量與安全指標(biāo)的完成情況，追蹤反饋問題的落實(shí)情況，提出改進(jìn)措施。制定本科室工作制度和工作計(jì)劃，定期進(jìn)行工作總結(jié)、分析和反潰研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)日常監(jiān)控的工作方法。（二）質(zhì)控科職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院的質(zhì)量與安全管理總體監(jiān)控，特別是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織和實(shí)施。負(fù)責(zé)對(duì)全院高風(fēng)險(xiǎn)診療操作者技術(shù)水平評(píng)價(jià)與授權(quán)、再評(píng)價(jià)與授權(quán)工作。負(fù)責(zé)處理和解決全院可能存在醫(yī)療質(zhì)量問題的醫(yī)療糾紛，調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因，制定改進(jìn)或控制措施。審議、制定全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理規(guī)章制度和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，探索更為嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，對(duì)各科室每季度進(jìn)行一次系統(tǒng)檢查、分析、反饋。醫(yī)務(wù)人員不僅是醫(yī)療質(zhì)量中被管理的對(duì)象，更是醫(yī)療質(zhì)量保障的主體，要加強(qiáng)自我管理，自覺執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療指南、操作常規(guī)、服務(wù)規(guī)范；要有慎獨(dú)意識(shí)，樹立終生學(xué)習(xí)的理念，不斷完善自我，提高個(gè)人素質(zhì)與競(jìng)爭(zhēng)能力。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理組織架構(gòu)圖 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 質(zhì)控科 反饋機(jī)制 儀器設(shè)備管理 委 員 會(huì)病案質(zhì)量管理 委 員 會(huì)輸血管理 委 員 會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理 委 員 會(huì)醫(yī)學(xué)倫理 委 員 會(huì)醫(yī)院感染管理 委 員 會(huì)護(hù)理質(zhì)量與安全管理 委 員 會(huì)藥事管理 委 員 會(huì)院感科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 監(jiān)管 后勤病案室藥劑科檢驗(yàn)科 科室質(zhì)控小組第二節(jié) 各部門職責(zé)及醫(yī)務(wù)人員自我管理 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理實(shí)施方案，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量做出評(píng)估，制定改進(jìn)措施，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人。 12第十一節(jié) 患者安全目標(biāo)管理 12第十二節(jié) 宣教管理 12第三章 醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法 13第一節(jié) 醫(yī)療技術(shù)的管理 13第二節(jié) 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 13第三節(jié) 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 13第四節(jié) 終未醫(yī)療質(zhì)量管理 15第四章 醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與措施 15第一節(jié) 醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與措施 15第二節(jié) 醫(yī)療薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與措施 19第五章 主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 21第一節(jié) 非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 21第二節(jié) 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 22第三節(jié) 門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 23第四節(jié) 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 26第五節(jié) 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 28第六節(jié)　藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 30第八節(jié) 輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 35第九節(jié) 醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 37第十三節(jié) 質(zhì)控科質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn) 40第十節(jié) 護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn) 41第六章 醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo) 43第一節(jié) 所有科室 43第二節(jié) 臨床科室 44第三節(jié) 院感質(zhì)量與安全目標(biāo) 45第四節(jié) 護(hù)理質(zhì)量與安全目標(biāo) 45第五節(jié) 麻醉質(zhì)量與安全目標(biāo) 46第六節(jié) 藥劑科質(zhì)量與安全目標(biāo) 46第七節(jié) 檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全目標(biāo) 46第八節(jié) 輸血科質(zhì)量與安全目標(biāo) 46第九節(jié) 影像科質(zhì)量與安全目標(biāo) 47第十節(jié) 中醫(yī)質(zhì)量與安全目標(biāo) 47第十一節(jié) 康復(fù)科質(zhì)量與安全目標(biāo) 47第七章 醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃 47第八章 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)考核辦法 48第一節(jié) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全考核評(píng)價(jià)目標(biāo)與評(píng)價(jià)組織體系 48第二節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組、各考核小組及職責(zé)： 49第三節(jié) 考核結(jié)果的反饋與獎(jiǎng)罰 50第四節(jié) 考核標(biāo)準(zhǔn)： 50醫(yī)院對(duì)科室工作質(zhì)量考核細(xì)則（試行） 52麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) （900分） 55病案統(tǒng)計(jì)科質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)(160分) 64超聲科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（550分） 66放射科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（900分） 71檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（800分） 77輸血科管理考核標(biāo)準(zhǔn)（共計(jì)100分） 83內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（500分） 90外科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（600分） 97藥劑科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 108山東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 117第一部分：一級(jí)指標(biāo)——護(hù)理組織管理（100分） 118第二部分：一級(jí)指標(biāo)——護(hù)理人力資源管理（100分） 119第三部分：一級(jí)指標(biāo)——病區(qū)管理（100分） 122第四部分：一級(jí)指標(biāo)——臨床護(hù)理質(zhì)量管理（100分） 125第五部分：一級(jí)指標(biāo)——護(hù)理安全管理（100分） 128醫(yī)院感染管理考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（醫(yī)療部分）（總分100分） 132醫(yī)院感染管理考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（護(hù)理部分）（總分100分） 133醫(yī)院感染管理考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（護(hù)理部分）（總分100分） 135醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（手術(shù)室） 137醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（供應(yīng)室） 141醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（檢驗(yàn)科） 145醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（門診、換藥室） 148醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（洗衣房） 151醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（醫(yī)技科室） 153160 / 164第一章　健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要第一節(jié) 質(zhì)量管理組織體系建立由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各專業(yè)委員會(huì)；質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部等職能部門；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組三級(jí)質(zhì)量管理體系。為廣大民眾的身心健康保駕護(hù)航是每位醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，讓我們攜起手來，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)而努力奮斗。只有掌握持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)和措施、掌握考核標(biāo)準(zhǔn)，才能更好地持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。依據(jù)《二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則》、山東省衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》和公立醫(yī)院改革要求，結(jié)合我院實(shí)際，編印本手冊(cè)。前 言醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療常規(guī)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、多部門協(xié)調(diào)、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保各項(xiàng)質(zhì)量管理制度貫徹落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者醫(yī)療安全，為患者提供安全、合理、方便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。各臨床、醫(yī)技、藥劑等科室要組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻理解和掌握其中重要內(nèi)容，明確我院質(zhì)量與安全管理組織體系和考核評(píng)價(jià)體系，尤其是質(zhì)量管理中的醫(yī)務(wù)人員自我管理，是全新概念與理念，職工不再僅是被管理的對(duì)象，更是醫(yī)療質(zhì)量保障的主體，高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院高質(zhì)量的保障，因此，每位醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的提高非常重要，認(rèn)真踏實(shí)的做好各種培訓(xùn)、考核是提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的有效途徑。貫徹落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，尤其是核心制度，抓好重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)與薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，切實(shí)持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，為患者提供安全、合理、方便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。目 錄 第一節(jié) 質(zhì)量管理組織體系 1第二節(jié) 各部門職責(zé)及醫(yī)務(wù)人員自我管理 2第三節(jié) 醫(yī)院多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度 7第二章　醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 8第一節(jié) 強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)藥費(fèi)用 8第二節(jié) 加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理 9第三節(jié) 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 9第四節(jié) 著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施 10第五節(jié) 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 10第六節(jié) 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理 10第七節(jié) 加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制 11第八節(jié) 臨床用血管理 12第九節(jié) 病歷書寫管理 12第十節(jié) 優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，明確各自職責(zé)，各司其責(zé)，通力協(xié)作，共同做好醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作。各專業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)制定本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量與安全管理方案，制定本領(lǐng)域的目標(biāo)、指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理，制定科室質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、措施和考核辦法，督促科室人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核，各科室主任為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人。各部門具體職責(zé)為：（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé) 在院長(zhǎng)和醫(yī)療分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下監(jiān)控全院醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況，完善院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員自我管理意識(shí)，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。對(duì)全院醫(yī)療人員實(shí)施質(zhì)量與安全管理教育和培訓(xùn)，提高全院醫(yī)療人員質(zhì)量與安全管理和改進(jìn)的意識(shí)及參與能力。協(xié)調(diào)各部門、科室及各個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)。負(fù)責(zé)鑒定和推薦上級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、科研成果、項(xiàng)目，鑒定科研成果、學(xué)術(shù)水平及年度優(yōu)秀論文評(píng)選工作；審定全院學(xué)術(shù)活動(dòng)計(jì)劃和院級(jí)科研課題。每年不少于兩次召開全體委員會(huì)會(huì)議,對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)歸納、總結(jié)分析，制定整改措施，并向全院進(jìn)行公布和講評(píng)。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案（包括目標(biāo)、指標(biāo)、措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋）。協(xié)助建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。匯總各職能科室上交的對(duì)各科室的檢查情況、分析總結(jié)及提出改進(jìn)措施，匯總各科室質(zhì)控小組上交的科室質(zhì)量與安全管理月自查改進(jìn)記錄，以及從His系統(tǒng)調(diào)取各科室質(zhì)量管理指標(biāo)具體數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，以《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理月報(bào)》形式下發(fā)（每月1次）。加強(qiáng)對(duì)全院職工質(zhì)量與安全培訓(xùn)及教育，提高全員質(zhì)量與安全意識(shí)。負(fù)責(zé)起草擬定相關(guān)醫(yī)療管理的制度和辦法并及時(shí)更新，解釋相關(guān)醫(yī)療政策，督促臨床科室各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行和落實(shí)。負(fù)責(zé)醫(yī)院科室診療科目設(shè)置、床位變更等相關(guān)行政管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)療人員的專業(yè)技術(shù)準(zhǔn)入、變更等工作行政管理手續(xù)。負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療人員各種處方權(quán)審批登記的管理工作。領(lǐng)導(dǎo)檢驗(yàn)科做好醫(yī)院臨床用血管理工作。1負(fù)責(zé)組織醫(yī)療人員三基三嚴(yán)培訓(xùn)，每年組織兩次全院醫(yī)師考核。1負(fù)責(zé)每月召開科主任例會(huì)，通報(bào)督查結(jié)果，提出改進(jìn)方案。1負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)日常工作。  制定對(duì)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員的培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施并每季度考核一次。做好各級(jí)護(hù)理人員的任免、考核、獎(jiǎng)懲、晉升等工作。負(fù)責(zé)安排護(hù)理學(xué)術(shù)活動(dòng)。每月召開全院護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，每季度召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每半年召開護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議。2．負(fù)責(zé)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)、分析和