【正文】 安全閥，安全閥與管道之間設(shè)有截止閥。 該崗位作業(yè)人員業(yè)經(jīng)考試發(fā)證，持證上崗。該管線系統(tǒng)2006年8月方投入運(yùn)行，使用未辦理使用登記手續(xù)。（三）設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用情況該套液氨管道系統(tǒng)是安徽昊源化工集團(tuán)有限公司設(shè)計(jì)室設(shè)計(jì)（有管道設(shè)計(jì)許可，證號(hào)：SPG皖00708），江蘇江都市僑臺(tái)工業(yè)設(shè)備安裝公司安裝（安裝許可證號(hào)：GAZ蘇—005—07）。液氨球罐群屬于40萬噸/年尿素生產(chǎn)裝置技術(shù)改造項(xiàng)目內(nèi)容。 （二）新建、擴(kuò)建項(xiàng)目情況2005年來該公司進(jìn)行生產(chǎn)新建與擴(kuò)建，其中40萬噸/年尿素生產(chǎn)裝置（含20萬噸/年尿素生產(chǎn)裝置一套、2臺(tái)6M50壓縮機(jī)、650米3液氨球罐2臺(tái)、φ1800氨合成系統(tǒng)一套，在建的φ1600甲醇合成系統(tǒng)一套、變壓吸附脫碳裝置和脫硫裝置各1套）。 該公司原生產(chǎn)能力為：尿素合成氨系統(tǒng)（18萬噸/年液氨聯(lián)產(chǎn)7萬噸/年甲醇，含1臺(tái)400米3液氨球罐）。公司下設(shè)塑業(yè)、制氣、機(jī)械制造等四個(gè)子公司，占地面積52萬平方米，員工1400余人，主要產(chǎn)品有尿素、碳酸氫銨、甲醇、嗎啉以及余熱發(fā)電30MW和塑料編織袋等。省安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、環(huán)保、衛(wèi)生等部門派人趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故調(diào)查和傷員搶救工作。截止5月14日，28名中毒者9人處于重癥狀態(tài),9人處于中癥狀態(tài),10人留院觀察。事故截止閥的破裂口直對(duì)正北方向，而西北方向的3035米處，由阜陽市水利建筑安裝工程公司負(fù)責(zé)建設(shè)的涼水塔工地正在施工，造成33名人員中毒和不適 ，中毒人員中，阜陽市水利建筑安裝工程公司人員29人（主要為農(nóng)民工，其中有2名婦女和1名8歲男童），江蘇江都市橋臺(tái)工業(yè)設(shè)備安裝公司人員2人，潁東區(qū)陳油坊行政村(承包鍋爐出渣人員)1人，此外，還有昊源化工集團(tuán)公司保安1人。事故發(fā)生后，該公司進(jìn)行緊急處置，制止了泄漏。而油脂為不飽和碳?xì)浠衔?，與純氧反應(yīng)速度很快，產(chǎn)生反應(yīng)熱，由于氧化熱和壓縮熱的聚積，使溫度達(dá)到油的燃點(diǎn)引起自燃，并劇烈燃燒，此時(shí)，管道內(nèi)部壓力急劇上升，在高溫下，純氧與管道金屬也發(fā)生反應(yīng)，引起管道內(nèi)部爆炸，爆炸使管道焊口破斷，大量氧氣從破口噴出，造成外部管線被熔毀。這次事故的直接原因是，新更換的氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥脫脂不完全，在違章使用氧氣試漏的狀況下發(fā)生爆炸。根據(jù)文獻(xiàn)介紹，潤滑油在氧氣中燃燒點(diǎn)為273305OC。由于更換的氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥除脂不徹底，閥芯內(nèi)仍存有油脂（國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，與氧氣接觸的物件表面，油脂殘留率應(yīng)小于125mg/m2）。使用的清洗劑僅有75ml。比對(duì)同批進(jìn)貨的氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥解體檢查，內(nèi)部存有大量油脂?？扇嘉锿ㄟ^現(xiàn)場殘存物、墻壁痕跡和目擊證人詢問確定燃爆點(diǎn)在新更換的氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥。 違規(guī)使用非防爆型工具和照明。 違規(guī)使用氧氣試漏；178。但因種種原因，隱患整改工作沒有得到落實(shí)。據(jù)銅陵市質(zhì)監(jiān)局介紹：該廠壓力管道未經(jīng)安裝監(jiān)督檢驗(yàn)，對(duì)此，銅陵市質(zhì)監(jiān)局下達(dá)了安全監(jiān)察指令，責(zé)令禁止使用，恢復(fù)原狀，并向市政府專題報(bào)告。從當(dāng)時(shí)掌握的情況，我們推斷，事故的直接原因是由于泄漏形成管道外部空間呈富氧狀態(tài)或在管道內(nèi)部純氧狀態(tài)下，遇到激發(fā)能量后，引起激烈反應(yīng)（爆燃），造成大量氧氣噴出，反應(yīng)放出的大量熱量，產(chǎn)生高溫，使鋼管熔化和燃燒反應(yīng)更加激烈，導(dǎo)致整根管線被毀和人員傷害。以上分析表明，有發(fā)生爆炸的可燃物質(zhì)條件。v 更換的氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥雖然經(jīng)過脫脂清洗，但沒有按照有關(guān)安全規(guī)定，進(jìn)行完全脫脂，有存有油脂的可能性，這是氧氣行業(yè)一大禁忌，在存有油脂條件下，氧氣會(huì)與之發(fā)生激烈反應(yīng)，爆炸。與氧氣發(fā)生氧化還原反應(yīng)。 以上分析表明，有發(fā)生富氧狀態(tài)的條件。v 在用氧氣試漏時(shí)，沒有證據(jù)表明氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥法蘭密封可靠，有氧氣泄漏可能。v 拆卸氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥，管內(nèi)原存的余氣被釋放至大氣。三、事故原因分析（一）燃燒爆炸條件分析：助燃物質(zhì)一般化工檢修規(guī)定，控制氧含量在1723%，既防止缺氧，又防止富氧，兩種狀況均能導(dǎo)致事故。（幸存者先跑到30米外的制氧車間后轉(zhuǎn)向氧氣球罐，又去制氧車間樓外取F型扳手，再爬上球罐關(guān)閉閥門）。因氮?dú)忾g的出氣閥門處也噴出火焰，幸存者跑至氧氣球罐上部關(guān)閉了氣源進(jìn)口閥門，致此燃燒方被控制。除1人幸免外，擠在氧氣間不到4米2作業(yè)區(qū)域的7名作業(yè)人員全部傷亡。在上述工作全部完成后，用氧氣試漏，在打開進(jìn)氣閥后（打開1/3圈）的不到3秒的短暫時(shí)間，發(fā)出一聲沉悶的巨響，從氧氣調(diào)壓間噴出火焰和濃煙，同時(shí)發(fā)出強(qiáng)烈的氣流聲。按照計(jì)劃安排，4月14日上午，該公司有關(guān)人員（總調(diào)度、機(jī)動(dòng)科長、儀表負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)維修工人）8人進(jìn)入調(diào)壓站進(jìn)行氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥更換作業(yè)。氧氣通過管道從球罐輸送至調(diào)壓站，（煉鋼需要氧氣壓力），然后通過管道輸送至生產(chǎn)車間。該廠制氧車間采取空分制氧，為煉鋼提供氧氣，制氧機(jī)組為3800米3/時(shí)。在全市開展以特種設(shè)備安全為重點(diǎn)的安全大檢查工作。成立經(jīng)貿(mào)、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、監(jiān)察、檢察、公安、勞動(dòng)、工會(huì)等部門和有關(guān)制氧專家參加的事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查。成立善后處理組，全力做好傷亡親屬安撫和事故賠償。銅陵市政府立即采取了七個(gè)措施：成立分管副市長為指揮長的事故處置指揮部。省政府領(lǐng)導(dǎo)、市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)分別對(duì)事故處理做出指示，市政府主要領(lǐng)導(dǎo)去醫(yī)院看望傷員。一、事故概況：2005年4月14日，銅陵市金港鋼鐵有限責(zé)任公司制氧車間調(diào)壓站發(fā)生重大燃爆事故，正在現(xiàn)場檢修作業(yè)的8名工作人員中，3人死亡，4人重傷(數(shù)月后4名傷員醫(yī)治無效,全部死亡)。事故的管理原因是：一是塔吊安裝沒有辦理告知手續(xù)，沒有經(jīng)過監(jiān)督檢驗(yàn)，沒有辦理使用登記手續(xù)。四、事故調(diào)查結(jié)論通過現(xiàn)場勘測(cè)、證據(jù)收集、人員調(diào)查等情況表明，這是一起典型的違法、違章事故。 由于搶救傷員，事故現(xiàn)場已被破壞，吊臂等部件已被拆卸。 基礎(chǔ)截面存在高低差，兩個(gè)軌道存在嚴(yán)重的高低差，盡管事故現(xiàn)場已被破壞，但現(xiàn)場測(cè)量結(jié)果，大車軌道同截面高低差仍達(dá)到100mm，嚴(yán)重超標(biāo)。軌道與枕木采取用羅紋鋼制的土制道釘釘入枕木，壓固極不可靠。（二）現(xiàn)場調(diào)查情況塔吊的基礎(chǔ)建立在軟基的浮土層上，其上僅有簡單的工程廢渣鋪墊，沒按要求用碎石鋪設(shè)，基礎(chǔ)沒有夯實(shí)以保證堅(jiān)實(shí)可靠。2003年1月17日安裝，22日調(diào)試，28日施工單位組織驗(yàn)收。 三、事故調(diào)查與分析 （一）塔吊的制造安裝情況該塔吊為哈爾濱建筑工程機(jī)械制造廠1969年10月制造，承載重量為26噸，屬淘汰產(chǎn)品。 3月4日，該塔吊正在吊裝位于施工現(xiàn)場大車軌道東端北側(cè)軌道外的槽鋼，吊裝的鋼材為8號(hào)槽鋼，合計(jì)68根，共370米長，總重量為3噸，(與墜落點(diǎn)高差約13米)，運(yùn)行至臂架朝正北與大車軌道相垂直方向時(shí)突然發(fā)生倒塌，事故發(fā)生時(shí)塔吊吊臂與軌道處于垂直狀態(tài)，倒塌的塔吊正好砸在公路邊的三間工棚，當(dāng)天正值雨雪天氣，氣溫很低，現(xiàn)場的民工正在棚內(nèi)烤火，當(dāng)場死亡7人，5人重傷，其中1人經(jīng)搶救無效死亡。中鐵隧道集團(tuán)二處十公司為隧道專業(yè)施工單位，在承接工程后將大橋分包給中鐵集團(tuán)成都橋梁廠施工。黃山市政府成立了常務(wù)副市長為組長，安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)等有關(guān)部門參加的事故領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)事故調(diào)查、事故搶救和事故善后三個(gè)小組，開展事故處理工作。 省、市安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)部門在接到事故報(bào)告后，先后到達(dá)現(xiàn)場。特種設(shè)備事故和事故應(yīng)急處置案例安徽省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局編印二〇〇七年六月目錄黃山市軌道式塔式起重機(jī)傾翻事故……………………………（3）銅陵市氧氣壓力管道重大燃爆事故案例………………………（5）阜陽市液氨壓力管道泄漏事故案例……………………………（8） 滁州市氧氣瓶爆炸事故案例……………………………………（13） 銅陵液氯氣瓶重大事故隱患處置案例…………………………（15） 合肥大楊液化氣站貯罐殘液處置案例…………………………（16） 合肥市汽車罐車火災(zāi)事故應(yīng)急處置案例………………………（18） 阜陽市液化氣體鐵路罐車泄漏事故應(yīng)急處置案例……………（21） 銅陵市液氨汽車罐車泄漏事故應(yīng)急處置案例…………………（22）一、事故概況2003年3月4日，位于黃山市歙縣境內(nèi)的正在建設(shè)的徽杭高速公路16標(biāo)段發(fā)生一起軌道式塔式起重機(jī)傾翻事故， 造成8人死亡， 4人重傷。事故發(fā)生后，縣市政府和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場，搶救傷員。按照省政府領(lǐng)導(dǎo)的指示，授權(quán)黃山市政府成事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)事故調(diào)查處理工作。 二、事故發(fā)生過程徽杭高速公路16標(biāo)段由中鐵隧道集團(tuán)二處十公司承建，該標(biāo)段全長 3020米，有兩座隧道(長1549米)、五座大橋。發(fā)生傾翻事故塔吊為中鐵集團(tuán)成都橋梁廠所有。死亡的8人有1女7男，除1名女的外，均為歙縣竹鋪鄉(xiāng)嶺角村人。該塔吊為大車軌道行走式，塔吊位于324省道南側(cè)的高速公路施工面上，塔吊底下鋪設(shè)枕木(長75公分)、鋼軌鋪設(shè)在枕木上，塔吊在軌道上行走，塔吊底部的車輪與軌道接觸，大車軌道走向?yàn)闁|西方向。施工單位在安裝前沒有辦理安裝告知手續(xù)，沒有經(jīng)過監(jiān)督檢驗(yàn)，使用前沒有辦理使用登記手續(xù)。軌道下的枕木采用分開鋪設(shè)，軌道之間無保證跨距不變及軌道移動(dòng)的限制拉桿，無邊緣保護(hù)措施，軌道直線度嚴(yán)重超標(biāo)，部分枕木與基礎(chǔ)接觸懸空。塔吊與軌道連接的傾翻側(cè)車輪上有新鮮的坑狀傷痕，且車輪有明顯變形，間隙大于1mm，運(yùn)行時(shí)嚴(yán)重啃軌引起沖擊，運(yùn)行不穩(wěn)定。 軌行式塔吊當(dāng)臂架方向與大車軌道方向相垂直時(shí)是吊車工作最不利位置，事故發(fā)生時(shí)塔吊正處于此最不利位置。但從事故現(xiàn)場看，塔吊塔身無明顯失穩(wěn)現(xiàn)象，因此可以排除構(gòu)架失穩(wěn)而造成傾倒的可能性。事故的直接原因是:塔吊處于最危險(xiǎn)工作位置，由于基礎(chǔ)不牢且存在高低差，在吊運(yùn)貨物時(shí)，引起受力不均，塔吊重心偏移一側(cè)，在該方向，塔吊自身重量集中在傾倒側(cè)軌道上，造成軌道基礎(chǔ)下陷，重心進(jìn)一步偏移，導(dǎo)致車輪咬軌，并形成沖擊，使塔吊整體穩(wěn)定性進(jìn)一步破壞，同時(shí)操作工沒有經(jīng)驗(yàn)和采取必要的應(yīng)急手段狀況下，塔吊整體抗傾覆性徹底破壞， 造成傾翻事故發(fā)生。二是違章在塔吊下方設(shè)置工棚，是造成群死群傷的主要原因。事故發(fā)生后，銅陵市政府立即啟動(dòng)重大事故應(yīng)急預(yù)案，市政府分管領(lǐng)導(dǎo)和各相關(guān)部門迅速趕赴現(xiàn)場組織救援和善后處理工作。省安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局分別派員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救治、善后和事故調(diào)查工作。成立醫(yī)療搶救組，并連夜從安醫(yī)大請(qǐng)來燒傷專家會(huì)診。成立治安保衛(wèi)組，保護(hù)事故現(xiàn)場和搶救秩序。責(zé)令金港公司全面停產(chǎn)，落實(shí)安全防范措施。二、事故發(fā)生過程金港公司是銅陵市一家招商引資的民營企業(yè)，投資總額約1個(gè)億，2004年4月投產(chǎn)，主要產(chǎn)品為鋼材線材。生產(chǎn)的氧氣送氧氣球罐儲(chǔ)存（V=，P設(shè)=，P工=）。該調(diào)壓管線的氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥經(jīng)常發(fā)生閥芯內(nèi)漏故障，影響生產(chǎn)，投產(chǎn)以來至少更換過3次氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥。首先關(guān)閉了管線兩端閥門隔斷氣源，然后松氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥法蘭螺栓，在松螺栓過程中發(fā)現(xiàn)進(jìn)氣閥門沒有關(guān)緊仍有漏氣，作業(yè)人員又用F型扳手關(guān)閉進(jìn)氣閥門，在漏氣情況消除后，作業(yè)人員拆卸掉故障氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥，換上經(jīng)脫脂處理的新氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥，安裝儀表電源線和氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥控制汽缸管線，并用萬用表測(cè)量?，F(xiàn)場一片火海，4名作業(yè)人員渾身帶著火焰沖出現(xiàn)場。其中3人死亡，4人燒傷。從發(fā)生爆炸到氣源關(guān)閉的時(shí)間約幾分鐘左右。旁路管道的上部被熔化，并形成破口，管道內(nèi)部沒有燃燒痕跡，證明是外部燃燒造成管壁減薄，內(nèi)部殘存氣體在溫度急劇升高下，壓力升高，導(dǎo)致管道破開。此事故完全具備富氧狀態(tài)條件。v 在檢修過程中，發(fā)生閥門未管死，有氧氣逸出。v 爆炸時(shí)檢修管線內(nèi)部必然存有氧氣?？扇嘉镔|(zhì)v 在氧氣濃度較高的狀況下，人體、衣物、鋼鐵都會(huì)成為還原劑。也就是說人體、衣物、鋼鐵在富氧狀態(tài)下成為可燃物。v 作業(yè)者的工具、衣物、手套也可能沾有油污（脂）。激發(fā)能量從現(xiàn)場情況看，有多種造成爆炸燃燒的激發(fā)能量條件：v 作業(yè)人員衣著化纖衣物導(dǎo)致的靜電；v 使用非防爆型工具；v 采用非防爆型照明；v 在一定的溫度、濃度下，氧氣能與油脂反應(yīng)，反應(yīng)放出的熱量會(huì)引起油脂