【正文】 4090低血壓9060 體型的分類:勻稱型,矮胖型,瘦長(zhǎng)型三種 體重指數(shù):=體重(kg)/身高^(guò)2(㎡).如體重指數(shù)179。雙手觸診。216。216。216。216。216。216。② 醒狀昏迷,表現(xiàn)為覺(jué)醒狀態(tài)存在,而意識(shí)內(nèi)容喪失.2嗜睡與昏睡的區(qū)別區(qū)別嗜睡昏睡意識(shí)障礙程度最輕, 處于病理的睡眠狀態(tài),持續(xù)性睡眠近乎不省人事,處于熟睡狀態(tài),喚醒所需刺激輕刺激,如推動(dòng)或喚醒不易喚醒,強(qiáng)刺激可喚醒醒后醒后能回答簡(jiǎn)單的問(wèn)題或做一些簡(jiǎn)單的活動(dòng),又迅速入睡.不能回答問(wèn)題或答非所問(wèn),而且很快又再入睡29,淺與深昏迷的區(qū)別區(qū)別淺昏迷深昏迷意識(shí)障礙程度意識(shí)大部分喪失意識(shí)全部喪失對(duì)刺激反應(yīng)強(qiáng)刺激也不能喚醒,但對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應(yīng),對(duì)疼痛等各種刺激均無(wú)反應(yīng),全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔對(duì)光反射,吞咽反射,眼球運(yùn)動(dòng)等都存在角膜反射,瞳孔對(duì)光反射,吞咽反射,眼球運(yùn)動(dòng)等都消失,可出現(xiàn)病理反射(確定深昏迷最有價(jià)值的體征是:對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng))第二篇 問(wèn)診主訴的定義和組成: 即迫使患者就醫(yī)的最明顯,最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間,也是本次就診的最主要原因現(xiàn)病史問(wèn)診內(nèi)容: 現(xiàn)病史,是病史中的最重要部分,包括現(xiàn)在所患病的最初癥狀,自開始到就診的全過(guò)程,即發(fā)生,發(fā)展,演變和診治經(jīng)過(guò).包括：216。② 昏睡, 表現(xiàn)為熟睡狀態(tài)。 下消化道出血,若位置高,停留時(shí)間長(zhǎng),也可出現(xiàn)黑便2黃疸的定義:血清總膽紅素濃度升高致皮膚,粘膜,~,常無(wú)黃疸出現(xiàn),叫隱性黃疸▲鑒別溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸病史有溶血因素可查和類似病史(誤輸異型血,瘧疾,敗血癥,蠶豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接觸史,輸血,服藥史結(jié)石者反復(fù)腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦癥狀與體征貧血,血紅蛋白尿,脾腫大肝區(qū)腫脹或不適,消化道癥狀明顯,肝脾腫大黃疸波動(dòng)或進(jìn)行性加深,膽囊腫大,皮膚搔癢膽紅素測(cè)定UCB↑UCB↑,CB↑CB↑CB/TB20%30%60%尿膽紅素+++尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT,AST正常明顯增高可增高ALP正?？稍龈呙黠@增高其他溶血的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn),如網(wǎng)織紅細(xì)胞增多肝功能試驗(yàn)檢查結(jié)果有異影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽道梗阻病變25,膀胱刺激癥:尿頻,尿急,尿痛26, 抽搐與驚厥的區(qū)別:抽搐指不自主地發(fā)作性成群骨骼肌收縮,常引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直,多為全身性的。c) 胃內(nèi)蓄積300ml時(shí)可出現(xiàn)嘔血。②周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致，常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)紺即可消失1心悸呈突發(fā)突止見于陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速▲1心源性與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)心源性水腫腎源性水腫開始部位從足部開始，向上延及全身眼瞼，顏面開始，蔓延至全身發(fā)展快慢發(fā)展非常緩慢發(fā)展迅速水腫性質(zhì)比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較少質(zhì)軟而移動(dòng)性大伴隨癥狀伴有心功不全病征：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿超聲檢查心臟擴(kuò)大或心包病變，下腔靜脈增寬腎臟大小改變，腎實(shí)質(zhì)彌漫性變1肝源性水腫表現(xiàn)特點(diǎn):常見于各種原因引起的肝硬化,常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等臨床表現(xiàn).嘔血的常見原因① 食管疾病,如食管癌② 胃及十二指腸疾病,如消化性潰瘍③ 肝,膽,胰的疾病,如肝硬化,門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂④ 全身性疾病,如血液病中的白血病,急性傳染病中的急性重癥肝炎或其他如尿毒癥21,嘔血出血量的估計(jì):a) 出血量達(dá)5ml以上可出現(xiàn)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。大面積肺不張。慢性阻塞性肺氣腫重癥肺炎。氣管疾病,如支氣管腫瘤支氣管哮喘。出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，可胃柏油便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰(紫癜是指皮下出血直徑約3~5mm)13,、呼吸困難定義:指患者主觀上感到空氣不足,呼吸費(fèi)力?？┭吭?00~500ML者屬于中等量咯血?？人园榭┭＂?其他原因,如過(guò)敏性紫癜時(shí)的腸管漿膜下出血.8,腹部檢查,以觸診為主.9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤狀指常見于支氣管擴(kuò)張。② 腹腔疾病的牽涉痛,如肺炎,心絞痛,急性心肌梗死等?；瘜W(xué)刺激。臟器扭轉(zhuǎn)或破裂。腹腔臟器炎癥?？v膈腫瘤為悶痛持續(xù)時(shí)間粘連性胸膜炎為長(zhǎng)期鈍痛心絞痛短暫(15分鐘)心肌梗死時(shí)長(zhǎng)縱膈腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重影響因素壓迫局部或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇咳嗽,呼吸時(shí)加劇心絞痛誘因明顯,含硝酸甘油可迅速緩解。神經(jīng)癥4胸痛的病因及問(wèn)診要點(diǎn)：胸痛原因:1)胸壁疾病,如肋骨病變。顱外病變。腎絞痛—會(huì)陰部。自主神經(jīng)功能紊亂等. ③原因不明發(fā)熱6) 以發(fā)熱為訴的問(wèn)診要點(diǎn):(1）應(yīng)注意詢問(wèn)與感染有關(guān)的病史，誘因，和發(fā)病情況，患病以來(lái)的一般情況，并注意發(fā)病的季節(jié)和地區(qū)；(2）發(fā)熱時(shí)間的長(zhǎng)短與起病緩急和發(fā)熱程度；(3）體溫變化規(guī)律并分析熱型；(4）伴隨癥狀，如：寒戰(zhàn)，意識(shí)障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結(jié)膜充血，肝脾腫大等；牽涉痛: 當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時(shí),常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生過(guò)敏或痛覺(jué),此現(xiàn)象稱為牽涉痛 .如膽囊疾病—右肩背部的牽涉痛。皮膚散熱減少?？乖贵w反應(yīng)。體溫下降期5)發(fā)熱的原因:①感染性發(fā)熱,由病毒,細(xì)菌等各種病原體的感染,其代謝產(chǎn)物或毒素作為發(fā)熱激活物通過(guò)激活單核細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱源細(xì)胞,釋放內(nèi)生致熱源而導(dǎo)致發(fā)熱。6)病歷與診斷方法第一篇 常見癥狀體征:醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn),如心臟雜音,腹部包塊,皮疹等，發(fā)熱:(高熱持續(xù)期熱型有:稽留熱,弛張熱,間歇熱)1)正常體溫:正常人腋測(cè)體溫36℃~37℃,體溫每升高1℃,脈搏增加10~20次/分.2)稽留熱:體溫持續(xù)于39~40℃以上,達(dá)數(shù)日或數(shù)周,24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃.見于肺炎鏈球菌性肺炎,傷寒等的發(fā)熱極期.3)弛張熱:體溫在39℃以上,但波動(dòng)幅度大,24小時(shí)體溫差達(dá)2℃以上,風(fēng)濕熱,重癥肺結(jié)核,化膿性炎癥等.4)發(fā)熱階段:體溫上升期。放射診斷。內(nèi)鏡檢查。包括心電圖診斷。糞常規(guī)。3)實(shí)驗(yàn)診斷,如三大常規(guī):尿常規(guī)。診斷學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容緒論癥狀概念: 患者主觀感受到的異?；虿贿m,如頭痛,發(fā)熱,眩暈等.主訴: 迫使病人就醫(yī)的最明顯,最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間,也就是本次就診的最主要原因體格檢查:醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于簡(jiǎn)單的檢查工具對(duì)患者進(jìn)行檢查,稱為體格檢查.，診斷學(xué)內(nèi)容1)癥狀診斷,包括問(wèn)診和常見癥狀。2)檢體檢查,。血常規(guī)。4)器械檢查。肺功能檢查。5)影像診斷,包括超聲診斷。放射性核素診斷。高熱持續(xù)期。(細(xì)菌是引起發(fā)熱最常見,最直接的物質(zhì)) ②非感染性發(fā)熱,如無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收。內(nèi)分泌和代謝障礙。體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常。心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可以牽涉至左上肢至左上肢內(nèi)側(cè)甚至牙痛。闌尾炎—轉(zhuǎn)移性右下腹痛.頭痛的病因:顱內(nèi)病變。全身性疾病。2)心血管疾病,如冠心病,3)呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管和肺部病變,胸膜病變等4)其他原因,如食管疾病,縱膈疾病等▲胸痛問(wèn)診要點(diǎn):1）發(fā)病年齡與病史2）胸痛的部位3）胸痛的性質(zhì)，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4）胸痛的持續(xù)時(shí)間5）胸痛的誘因和緩解因素6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等5,胸痛常見病因的鑒別:特點(diǎn)胸壁疾病胸膜病變心絞痛,心肌梗死食管,縱膈疾病部位,不越過(guò)正中線患側(cè)腋中線肺底部胸骨后或心前區(qū),可牽涉至左肩,左臂內(nèi)側(cè)胸骨后性質(zhì)干性胸膜炎為尖銳刺痛壓榨樣伴窒息感,心肌梗死時(shí)更劇烈食管炎為燒灼痛。心肌梗死誘因不明顯,含硝酸甘油不明顯吞咽食物時(shí)出現(xiàn)或加重(肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺,)6, 急腹癥:外科范圍的急性腹痛,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn),進(jìn)展快,變化多,病情重,如延誤診斷或診治不當(dāng),將會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重的危害.急性腹痛的常見原因:① 腹部疾病,如腹膜炎?？涨慌K器扭轉(zhuǎn)或擴(kuò)張。腹腔或臟器包膜牽張。腫瘤壓迫和浸潤(rùn)。③ 全身性疾病,如尿毒癥時(shí)毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛?？人园槁曇羯硢?個(gè)月,右鎖骨上窩處1個(gè)腫大淋巴結(jié),質(zhì)硬,無(wú)壓痛,診斷為肺癌. 干性咳嗽見于急性咽炎 支氣管擴(kuò)張時(shí),可見:咳嗽或于夜間變動(dòng)體位時(shí)加劇。痰液放置分層.咳痰顏色呈鐵銹色絲痰見于肺梗死.10,咯血定義:指喉部一下的呼吸氣管出血,經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出11,咯血量的劃分:每日咯血量在100ML內(nèi)者屬小量咯血?？┭砍^(guò)500ML者屬大量咯血.▲12,咯血與嘔血區(qū)別鑒別咯血 嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血癥、胃炎、膽道出血等。客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率`節(jié)律與深度的異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng),發(fā)紺,端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)▲1三種肺性呼吸困難表現(xiàn)（尤期前二種）鑒別要點(diǎn)吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難原因各種原因引起的上呼吸道(喉,氣管,大支氣管)狹窄和阻塞肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣,狹窄,呼氣時(shí)氣流在肺泡和細(xì)支氣管的阻力增大肺部病變廣泛,呼吸面積減少,影響換氣功能所致主要表現(xiàn)吸氣顯著困難,氣道高度狹窄時(shí)呼吸肌極度緊張,胸骨上窩,鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷(三凹征)呼氣顯著費(fèi)力,呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢呼氣和吸氣均感費(fèi)力,呼吸頻率淺而快伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調(diào)的呼氣性喘鳴音伴有廣泛哮鳴音常伴有呼吸音異常(減弱或消失)臨床表現(xiàn)喉部疾患,如喉水腫。喘息型慢性支氣管炎。重癥肺結(jié)核。大塊肺梗死,大量胸腔積液和氣胸1心源性呼吸困難的特點(diǎn): 呼吸困難活動(dòng)出現(xiàn)或加重，體息時(shí)減輕或緩解，仰臥加重，:①勞力性呼吸困難:在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重,休息時(shí)減輕或緩解②端坐呼吸:平臥時(shí)加重,端坐時(shí)減輕,故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度③夜間陣發(fā)性呼吸困難.:左心衰竭時(shí),因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難,多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒,稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難.1中心與周圍性紫紺不同①中心性發(fā)紺：，除四肢與面頰外，亦見于黏膜（包括舌及口腔黏膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。b) 達(dá)60ml可出現(xiàn)黑便。d) 出血量一次達(dá)400ml以上可出現(xiàn)頭昏,眼花,口干,乏力,皮膚蒼白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒e) 出血量達(dá)800~1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭22,嘔血與便血的相互關(guān)系:(上消化道出血表現(xiàn)為柏油樣大便) 嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀,一般來(lái)說(shuō),嘔血者均伴有黑便,若出血量達(dá),速度快,可出現(xiàn)紅色大便。當(dāng)抽搐表現(xiàn)為肌群的強(qiáng)直性或陣攣性或二者兼有的收縮時(shí),稱為驚厥.27,意識(shí)障礙分類及表現(xiàn):A. 覺(jué)醒障礙:① 嗜睡, 表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠。③ 昏迷, 表現(xiàn)為意識(shí)喪失.(淺昏迷和深昏迷)B. 意識(shí)模糊, 表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間,空間,人物失去了正常的判斷.C. 意識(shí)內(nèi)容障礙:① 譫妄, 表現(xiàn)為意識(shí)模糊,定向障礙,伴錯(cuò)覺(jué),幻覺(jué),躁動(dòng)不安譫語(yǔ)。 起病情況與時(shí)間。 主要癥狀特點(diǎn)。 病因和誘因。 病情的發(fā)展與演變。 伴隨癥狀。 診治經(jīng)過(guò)。 病程中的一般情況等/第三篇 檢體診斷 體檢基本方法:. 觸診的方法:淺部觸診和深部觸診(包括深部滑行觸診。深壓觸診。24為超重。28作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn).:l 急性(熱)病面容:面色潮紅,興奮不安,有時(shí)面部與發(fā)際多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有時(shí)鼻翼扇動(dòng),如肺炎鏈球菌,瘧疾,流行性腦脊髓炎等。l 被動(dòng)體位: 患者不能隨意調(diào)整或變換體位,需要?jiǎng)e人幫助才能改變體位,見于極度衰弱或意識(shí)喪失的患者。常見原因：1，黃疸，2，胡蘿卜素增高。特點(diǎn):u 黃疸引發(fā)者特點(diǎn):A，黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜，硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，黏膜黃染更明顯時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染。u 胡蘿卜素增高引發(fā)：A， 黃染首先出現(xiàn)于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚。C， 血中膽紅素不高，D，停止食用含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退。12,紅疹與出血點(diǎn)的區(qū)別:皮疹壓之褪色，出血點(diǎn)壓之不褪色.13,蜘蛛痣與肝掌167。 肝掌,指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅,加壓后褪色,故稱之.14,局限性淋巴結(jié)腫大常見于:感染,結(jié)核,腫瘤。 右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為胸腔臟器癌腫(如肺癌,食管癌)1頭部不隨意顫動(dòng)見于Parkinson病。瞳孔擴(kuò)大見于阿托品中毒。牛肉舌見于糙皮病。 I度腫大時(shí)扁桃體不超過(guò)咽腭弓178。178。l 既可看出腫大又可觸及者,但在胸鎖乳突肌內(nèi)為II度。胸壁炎癥。帶狀皰疹等)25,正常乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙。 腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊腫,肝脾極度腫大,胃腸脹氣等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng),即由腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?(腹式呼吸運(yùn)動(dòng)消失見于彌漫性腹膜炎):成人呼吸頻率為12~22次每分。 觸覺(jué)語(yǔ)顫定義: 被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí),聲波起源于喉部,沿氣管,支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動(dòng),可由檢查者的手觸及,故又稱觸覺(jué)震顫.252。 語(yǔ)顫減弱見于: ①肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多,如肺氣腫；②支氣管阻塞,如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫.252。右肺上部叩診音較左肺上部混濁。過(guò)清音常見于肺氣腫.3三種呼吸音的區(qū)