【正文】 考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對(duì)安全質(zhì)量管理部主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副部長(zhǎng)及相關(guān)管理人員進(jìn)行考核；（三）生產(chǎn)調(diào)度室作為安全生產(chǎn)主管部門，對(duì)此次事故的發(fā)生應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)管理責(zé)任。三、 事故處理（一）機(jī)場(chǎng)線車務(wù)中心作為車輛維檢修主體單位，對(duì)此次事故的發(fā)生承擔(dān)主要管理責(zé)任。二是對(duì)機(jī)場(chǎng)線車輛整體狀況和存在的隱性問(wèn)題掌控不到位。二、 事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：司控編碼器異常，導(dǎo)致列車加、減速指令與牽引、制動(dòng)PWM值無(wú)輸出，造成列車無(wú)牽引無(wú)制動(dòng)。繼續(xù)運(yùn)行至百米標(biāo)007處再次出現(xiàn)無(wú)牽引無(wú)制動(dòng)現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，再次重新建立模式后故障消失。一、 事故經(jīng)過(guò)2013年2月3日，機(jī)場(chǎng)線車務(wù)中心乙3組司機(jī)楊某、鄭某，副司機(jī)徐某某擔(dān)當(dāng)107車1090次運(yùn)營(yíng)任務(wù)，20:29分東直門站發(fā)車，以A1車為頭，司機(jī)發(fā)現(xiàn)該車全列牽引無(wú)流，重新建立模式后故障消失。各單位要組織全體人員再次進(jìn)行安全隱患排查，確保公司的整體安全運(yùn)營(yíng)秩序穩(wěn)定。，提高乘務(wù)員對(duì)車輛基本性能的了解，切實(shí)提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理的實(shí)際操縱能力，減少車輛故障對(duì)運(yùn)營(yíng)線的影響。，認(rèn)真查找可能造成車輛重大故障的隱患，確保車輛質(zhì)量穩(wěn)定。二是對(duì)古城檢修中心按照B類一般事故進(jìn)行考核。三、 事故處理一是G446車331d線在運(yùn)營(yíng)中折斷，主要原因是古城檢修中心職工閆某某在周檢作業(yè)過(guò)程中，未嚴(yán)格落實(shí)檢修工藝，致使列車帶故障隱患上線運(yùn)營(yíng)，最終釀成列車救援的事故。三是加強(qiáng)檢修標(biāo)準(zhǔn)化的落實(shí)。古城檢修中心在40萬(wàn)修、月修、周檢及車輛隱患排查過(guò)程中，均未發(fā)現(xiàn)該部位線纜綁扎不到位及預(yù)留線纜過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題。事故的發(fā)生，充分說(shuō)明古城檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，在檢修工藝落實(shí)管理中存在漏洞，對(duì)職工思想和技術(shù)業(yè)務(wù)教育不足，致使多個(gè)修程均未發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患，最終導(dǎo)致列車在運(yùn)營(yíng)中救援。二是車輛制造過(guò)程中，由于廠家接線未按照規(guī)定的工藝標(biāo)準(zhǔn)對(duì)線纜進(jìn)行綁扎，錯(cuò)誤采用臨時(shí)布線的方式連接331d號(hào)線。10時(shí)55分行車調(diào)度員發(fā)布列車清人救援命令，11時(shí)02分救援列車連掛完畢，11時(shí)05分從萬(wàn)壽路站開(kāi)出。一、 事故經(jīng)過(guò)10時(shí)50分，司機(jī)楊某、副司機(jī)柳某駕駛G446車在萬(wàn)壽路站，進(jìn)行正常作業(yè)后列車不啟動(dòng)。四、 整改措施，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)日常檢查、測(cè)試等工作；；。%扣減。（二）間接原因：一是管理和維修人員對(duì)5號(hào)線車輛隱患重視不足，此類故障已經(jīng)發(fā)生多次，未引起相關(guān)人員足夠重視；二是未能完善單司機(jī)制實(shí)行后車輛故障的應(yīng)急處置措施；三是部分維修人員對(duì)提高車輛維檢修質(zhì)量和水平的認(rèn)識(shí)不足，未能避免此類故障再次發(fā)生。8時(shí)20分，連掛列車憑出站信號(hào)機(jī)閃動(dòng)綠色燈光發(fā)車。同時(shí)，2033次司機(jī)返回頭車，與救援列車司機(jī)聯(lián)系，通知改按站間自動(dòng)閉塞，對(duì)標(biāo)停車后清人。北苑路北站至天北回太段，車次為2701。清人完畢后司機(jī)關(guān)閉車門，8時(shí)將頭尾開(kāi)關(guān)打到“尾”位，跑到尾車將頭尾開(kāi)關(guān)打到“頭”位，進(jìn)行尾車牽引制動(dòng)試驗(yàn)，尾車試驗(yàn)正常。7時(shí)58分TP401車2033次司機(jī)接行調(diào)命令TP401車在北苑路北站清人。閉合ESS閘刀試驗(yàn)，仍顯示EB緊急制動(dòng)不緩解。接到預(yù)令后司機(jī)先查看緊急按鈕、查看風(fēng)壓表均顯示正常。7時(shí)54分，與行調(diào)聯(lián)系說(shuō)明情況，處理故障，同時(shí)打開(kāi)車門讓乘客乘降。斷開(kāi)ATP保險(xiǎn)2，ATO保險(xiǎn)5秒后閉合。列車運(yùn)行至北苑路北站TMS顯示時(shí)間7時(shí)53分，距離停車標(biāo)約30厘米時(shí)，起緊急制動(dòng)。案例二：“”5號(hào)線列車救援 發(fā)生時(shí)間：2013年1月17日7時(shí)53分發(fā)生地點(diǎn)：北苑路北站事故類型：列車救援事故定性：B類一般事故事故影響：造成停運(yùn)20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通過(guò)1列，加開(kāi)臨客1列，調(diào)表43個(gè)。，進(jìn)行臨時(shí)邦固。，優(yōu)化并做好應(yīng)急處置工作，提高現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置水平。（二）間接原因：機(jī)電維修人員對(duì)扶梯故障處理后，沒(méi)有按照電梯維修規(guī)定進(jìn)行全面運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，也沒(méi)有按照電梯運(yùn)行規(guī)定與客運(yùn)人員進(jìn)行交接；同時(shí)也反應(yīng)出機(jī)電公司在人員管理、安全教育方面存在缺失以及維修規(guī)章制度執(zhí)行不到位等問(wèn)題。恰好有列車進(jìn)站，乘客乘坐3扶梯，由于該扶梯上頭部護(hù)攔門未完全打開(kāi)，形成擁堵，發(fā)生乘客擠傷。機(jī)電維修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，根據(jù)車站工作人員的描述，對(duì)地鐵故障情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)在電梯頭部疏齒板處有3個(gè)小鑼釘，進(jìn)行了清除處理，開(kāi)啟扶梯試運(yùn)轉(zhuǎn)，看到扶梯運(yùn)轉(zhuǎn)正常，便向車站工作人員報(bào)告修復(fù)完成。目 錄一、 運(yùn)營(yíng)事故案例案例一：“”西單電梯事故案例二：“”5號(hào)線列車救援案例三：“”1號(hào)線列車救援案例四：“”機(jī)場(chǎng)線列車救援案例五：“”房山線列車救援案例六：“”5號(hào)線列車救援案例七：“”1號(hào)線列車救援案例八：“”公主墳道岔故障二、 火災(zāi)事故案例案例九：“”知春路站電梯冒煙事故案例十：“”四惠站線路管理用房起火事件三、 工傷事故案例案例十一“”四惠車輛段墜車工傷事故四、 施工安全事故案例案例十二：“”10號(hào)線接觸軌斷電事故案例十三：“”房山線接地線未拆除事故案例十四：“” 蘋果園站列車剮蹭光纜事故一、運(yùn)營(yíng)事故案例案例一：“”西單電梯事故 發(fā)生時(shí)間：2011年9月22日18時(shí)11分發(fā)生地點(diǎn)：三西單站站臺(tái)3號(hào)電梯事故類型：違章違紀(jì)事故影響：導(dǎo)致乘客在電梯上頭部擁堵、擠傷一、 事故經(jīng)過(guò)2011年9月22日11時(shí)55分，西單站帶班值班站長(zhǎng)在站臺(tái)巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)西單站站臺(tái)3號(hào)電梯故障，有異響，立即停梯，關(guān)閉電梯上下圍欄，并掛故障牌；同時(shí)報(bào)機(jī)電人員維修，寫報(bào)修記錄。希望全體員工在閱讀和學(xué)習(xí)典型地鐵事故案例匯編的每一個(gè)事故案例，不僅要搞清每一起事故的來(lái)龍去脈，還要將自己置身于事故的背景之中，換位思考：當(dāng)處在當(dāng)事者的情形下，會(huì)怎么做，是否會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤。特別是事故的原因分析和整改措施，能夠讓全體員工結(jié)合身邊發(fā)生的具體案例，掌握相關(guān)的安全知識(shí)和操作規(guī)程，在日常工作中高度重視，遵章守紀(jì)，不要存在僥幸心理，避免類似事故再發(fā)生。本次地鐵事故匯報(bào)收集了地鐵運(yùn)營(yíng)發(fā)生的14起典型事故案例。.. .. .. ..序 言安全是地鐵科學(xué)發(fā)展之本，是地鐵和諧發(fā)展之基，是地鐵運(yùn)營(yíng)效益之道，是地鐵員工幸福之源，是地鐵的生命線，是我們永恒的主題。認(rèn)真總結(jié)研究地鐵典型事故案例，是預(yù)防發(fā)生類似事故的重要措施，從中可以汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)人深思、令人警醒，進(jìn)一步提升安全技術(shù)和管理水平，營(yíng)造地鐵安全發(fā)展的環(huán)境和氛圍。每個(gè)案例都詳細(xì)記載了事故的經(jīng)過(guò)、事故原因、事故處理和整改措施4個(gè)方面的內(nèi)容，內(nèi)容具體，資料翔實(shí)，能夠客觀全面反映事故發(fā)生的整個(gè)過(guò)程。這些事故都是發(fā)生在我們身邊人和事，事故的責(zé)任者、受害者、當(dāng)事者往往僅僅是因?yàn)橐淮涡⌒〉氖韬?、一個(gè)簡(jiǎn)單的錯(cuò)誤、一處不當(dāng)?shù)男袨?，就釀成一起事故，而每一起事故都有可能造成人員的傷亡，設(shè)備的損壞，或者不同程度的傷害，教訓(xùn)之深刻，后果之慘重，令人久久難以釋懷。要努力從每一起事故中吸取教訓(xùn)，糾正自己的一些不良工作行為或習(xí)慣，使自己在今后的工作中自覺(jué)地遵章守紀(jì)，并且主動(dòng)關(guān)心他人的安全，形成安全、和諧的工作環(huán)境和氛圍，為建設(shè)“平安型地鐵”努力奮斗，為暢通北京提速。12時(shí)00分機(jī)電第二項(xiàng)目部電梯維修中心主任唐某某、維修員南某某接到西單站客運(yùn)人員報(bào)修電話，于12時(shí)20分到達(dá)西單站。此時(shí)機(jī)電工作人員在未打開(kāi)該電梯上方護(hù)欄門的情況下，打開(kāi)了該電梯下方的護(hù)欄門，且該電梯處于運(yùn)行狀態(tài)。二、 事故原因分析經(jīng)過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)人員問(wèn)詢，并查看錄像，調(diào)查判斷，得出結(jié)論如下：（一）事故發(fā)生直接原因：電梯上頭部護(hù)欄門沒(méi)有打開(kāi)是造成乘客擁堵、擠傷的直接原因。三、 整改措施1. 進(jìn)一步加強(qiáng)全體員工教育培訓(xùn)力度，尤其對(duì)相關(guān)規(guī)章制度的掌握和執(zhí)行落實(shí)。，統(tǒng)計(jì)匯總單向門位置數(shù)量，制定雙向開(kāi)啟方案后，全面進(jìn)行整改。，對(duì)全員進(jìn)行一次教育，在全公司范圍開(kāi)展“舉一反三查隱患”活動(dòng)。一、 事故經(jīng)過(guò)2013年1月17日，2033次TP401車擔(dān)當(dāng)運(yùn)營(yíng)任務(wù)。司機(jī)試驗(yàn)RM模式、EUM模式推牽引，均顯示EB緊急制動(dòng)不緩解。再次試驗(yàn)RM模式、EUM模式仍顯示EB緊急制動(dòng)不緩解。7時(shí)55分，司機(jī)接行調(diào)預(yù)清人命令。使用ATP切除仍不緩解，牽引制動(dòng)控制保險(xiǎn)斷開(kāi)后重新閉合仍不緩解。閉合關(guān)門旁路、常用制動(dòng)不緩解保險(xiǎn)、開(kāi)門旁路、帶鉛封閘刀破鉛封后試驗(yàn)故障依然存在。司機(jī)向行調(diào)請(qǐng)求救援。8時(shí)11分，2034次司機(jī)使用電臺(tái)聯(lián)系不到行調(diào)，立即給行調(diào)打電話，接調(diào)度命令在北苑與2033次連掛，2034次北苑清人。復(fù)誦調(diào)度命令無(wú)誤后2034次司機(jī)向乘客做好相應(yīng)廣播，使用風(fēng)閘，建立RM模式，以3km/h速度進(jìn)行連掛并進(jìn)行了試?yán)?。救援車司機(jī)聽(tīng)從被救援車司機(jī)指揮按信號(hào)、線路情況走車。二、 事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：司控器警惕按鈕行程開(kāi)關(guān)接線存在斷點(diǎn)，接線已斷裂。三、 事故處理事故發(fā)生后，本著“四不放過(guò)”的原則，依據(jù)《績(jī)效管理實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)條款對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。%。除5號(hào)線檢修中心外其他單位員工共擔(dān)70169元。案例三：“”1號(hào)線列車救援 發(fā)生時(shí)間：2013年1月18日10時(shí)50分發(fā)生地點(diǎn)：萬(wàn)壽路站事故類型：列車救援事故定性：B類一般事故事故影響：造成停運(yùn)6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，調(diào)表36個(gè)。司機(jī)檢查各開(kāi)關(guān)位置、保險(xiǎn)無(wú)異常，短接SK1閘刀進(jìn)行牽引試驗(yàn)無(wú)效，到尾車更換操縱臺(tái)進(jìn)行試驗(yàn)，列車能夠緩解但仍然全列牽引無(wú)流。二、 事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：一是331d號(hào)線在布線時(shí)因電纜綁扎不到位且預(yù)留電纜線較長(zhǎng)，線纜在司機(jī)臺(tái)內(nèi)處于自由狀態(tài)，列車運(yùn)行中不斷擺動(dòng)并與周邊金屬部件接觸，造成線纜絕緣外皮破損，致使導(dǎo)線與金屬部件間拉弧并將線纜燒斷。（二）間接原因：一是檢修工藝落實(shí)不到位。二是職工責(zé)任心較差，崗位意識(shí)淡薄。充分說(shuō)明古城檢修中心職工自身崗位責(zé)任意識(shí)淡薄，在維修工作中不認(rèn)真、隱患排查不力，不能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患。此次事故的發(fā)生從一個(gè)側(cè)面反映出檢修中心標(biāo)準(zhǔn)化管理工作存在死角，職工在作業(yè)中對(duì)車輛接線未能按照規(guī)定工藝要求進(jìn)行綁扎，中心質(zhì)量檢驗(yàn)工作也未嚴(yán)格按規(guī)定流程檢查，致使車輛帶故障隱患上線運(yùn)行。古城檢修中心職工閆某某對(duì)此次事故負(fù)全部責(zé)任。四、 整改措施。、乘務(wù)中心，要認(rèn)真總結(jié)事故中暴露出的問(wèn)題，再次梳理工作中存在的漏洞，進(jìn)一步完善職工作業(yè)流程、工具碼放、行車備品管理等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)章。5. 針對(duì)此次事故對(duì)全體職工進(jìn)行教育，提高安全思想意識(shí)，增強(qiáng)各工種作業(yè)中的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行水平。案例四：“”機(jī)場(chǎng)線線列車救援 發(fā)生時(shí)間：2013年2月3日20時(shí)29分發(fā)生地點(diǎn)：東直門至三元橋區(qū)間事故類型：列車救援事故定性：A類一般事故事故影響：造成停運(yùn)7列，到晚5分以上2列，調(diào)表6個(gè)。運(yùn)行至百米標(biāo)003處再次出現(xiàn)無(wú)牽引無(wú)制動(dòng)現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn)行至百米標(biāo)012處再次出現(xiàn)無(wú)牽引無(wú)制動(dòng)現(xiàn)象，20：41分接行調(diào)命令，107車原地等待救援不許動(dòng)車，21:01救援列車與故障列車連掛完畢，由三元橋下行站線推進(jìn)至大山子庫(kù)線，導(dǎo)致機(jī)場(chǎng)線運(yùn)營(yíng)一度中斷。（二）間接原因：一是管理和維修人員對(duì)機(jī)場(chǎng)線車輛故障的分析排查深度和廣度不夠，導(dǎo)致部分整改工作不徹底。三是部分管理人員對(duì)提高車輛穩(wěn)定性、可靠性和維檢修質(zhì)量和水平的緊迫性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。按照績(jī)效考核辦法的有關(guān)規(guī)定對(duì)機(jī)場(chǎng)線車務(wù)中心主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)班組負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核；