【正文】 ，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。（2）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施?！爸橥狻钡哪夸洠?duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由住院（經(jīng)治）醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。：由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治（主管）醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師或科主任同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行）。：住院病人需作急診會(huì)診者，經(jīng)二線班醫(yī)師或科主任同意后，可直接用電話聯(lián)系，應(yīng)邀科室應(yīng)在10分鐘之內(nèi)前去會(huì)診。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到專科檢查。：（1）住院病人會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，會(huì)診單上應(yīng)寫明病情及會(huì)診的目的和要求。、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。③交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。（5）交接班內(nèi)容及要求①交接住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面病室護(hù)理交班報(bào)告。（4）交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。：（1）值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。（7）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。（5）值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。值班與交接班制度（1）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。：、主任（副主任）醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。經(jīng)治（住院）醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。住院醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師）對(duì)所管病員每日至少查房二次。、主任（副主任）醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、和有關(guān)人員參加。、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由上級(jí)醫(yī)師或科主任親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去，各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并由首診醫(yī)師及時(shí)做病歷記錄。，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。被邀科室須有主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)部或總值班協(xié)調(diào)解決（正常上班期間報(bào)醫(yī)務(wù)部、其他時(shí)間報(bào)總值班），不得推諉。，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。三級(jí)醫(yī)師查房制度 ，確定科主任、主任（副主任）醫(yī)師、主治（主管）醫(yī)師、住院（經(jīng)治）醫(yī)師為三級(jí)醫(yī)師?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師（副主任）查房每周１—２次，主治醫(yī)師（主管醫(yī)師）查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師（主管醫(yī)師）、科主任、主任（副主任）醫(yī)師檢查病員。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。科主任、主任（副主任）主治醫(yī)師（主管醫(yī)師）可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（主管醫(yī)師）查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。（2）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（3）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。（4）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（6）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。（8）每日晨，值班醫(yī)師將重點(diǎn)病員情況向主治醫(yī)師（主管醫(yī)師）或科主任、主任（副主任）醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（2）每班必須按時(shí)交接班，接班者提前1530分鐘到病房，閱讀病室報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記錄本。（3）值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。②床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。④接班者應(yīng)清點(diǎn)急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。會(huì)診制度，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。應(yīng)邀科室派主治（主管）醫(yī)師上人員前往會(huì)診，一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。（2）門診病人需他科會(huì)診者，門診醫(yī)師可直接將會(huì)診要求、目的寫在門診病歷上，由病人直接前往所請(qǐng)科室門診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將詳細(xì)檢查情況和處理意見記錄在門診病歷上，以便申請(qǐng)醫(yī)師參考。急診科病人急會(huì)診時(shí)，可用電話聯(lián)系邀請(qǐng)病房值班醫(yī)師，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘之內(nèi)趕到。經(jīng)治醫(yī)師需做好詳細(xì)會(huì)診記錄。一般由申請(qǐng)科主任主持，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科要有人參加。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。患者知情同意告知制度、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，住院（經(jīng)治）醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。查對(duì)制度（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過敏。（4）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（6）對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（6）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（7）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。（3）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。須進(jìn)行疑難病例討論：，病區(qū)醫(yī)師均應(yīng)參加。，一式兩份，并由主持人簽名確認(rèn)后一份存科室備查，一份存病歷歸檔。（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)報(bào)告病例的術(shù)前診斷及依據(jù)、手術(shù)指征、手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、計(jì)劃麻醉方式和術(shù)式、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)防范措施以及術(shù)后注意事項(xiàng)。，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加術(shù)前討論。，并由主持人簽名確認(rèn)后一份存科室備查，一份存病歷歸檔。意外死亡或有醫(yī)療事故爭議的死亡病例應(yīng)及時(shí)討論，已進(jìn)行尸檢的可待尸檢報(bào)告結(jié)論出來后一周內(nèi)進(jìn)行討論，院前死亡可不討論。3．經(jīng)治醫(yī)師介紹病情、診斷、治療經(jīng)過、搶救措施，分析死亡原因、診療過程中存在的問題，參加人員就死亡診斷、死亡原因、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等方面發(fā)表各自意見。5．記錄參加討論人員的發(fā)言情況，主持人最后進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)分析死亡原因、診斷、診療中的不足之處、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出今后注意事項(xiàng)和改進(jìn)意見并簽全名。附件8手術(shù)分級(jí)管理與審批制度為加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行）》等，結(jié)合我院實(shí)際和現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要