【正文】 、時間、用法。（二）服藥、注射、輸液查對制度 1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。安瓿留于搶救后再次核對。 3)臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。三、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度 1)醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。10）責(zé)任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。 9）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清應(yīng)立即查問。 ④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。 ②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作應(yīng)向接班者交代清楚。7）其余班次除詳細交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進行床邊交接班。醫(yī)護聯(lián)合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應(yīng)嚴肅認真聽取，之后由護士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護士共同完成床邊交接班。6）早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全病區(qū)醫(yī)護聯(lián)系交班。5）上一班責(zé)任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。4）每班必須按時交接班，接班者提前15 min到科室，交接患者、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。2）各班護士應(yīng)嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護理工作準確及時地進行。6）護囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。 5）護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責(zé)任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。下級護士應(yīng)及時、準確、嚴格執(zhí)行，不得擅自更改。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。高級責(zé)任護士將護囑直接書寫在護囑執(zhí)行單上。護囑是促進、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護理行為。7)臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制，醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。方法是：病區(qū)護士站的文員（由助理護士擔(dān)任）打印出全病區(qū)所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行一次總核對。搶救結(jié)束后，護士應(yīng)及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。 5)一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。 4)在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。護理核心制度（最新版）一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度1．醫(yī)囑執(zhí)行制度 1)醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。（目前暫不能執(zhí)行）2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。 3)臨床科室護士站的文員負責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由主管床的責(zé)任護士核對執(zhí)行；責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。 6)臨床科室每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。2．護囑執(zhí)行制度 1）護囑是高級責(zé)任護士、組長或?qū)？谱o士為幫助責(zé)任護士達到預(yù)期護理目標，根據(jù)患者病情、護理需要而下達的護理措施。 2）護囑必須由高級責(zé)任護士以上人員下達或制定。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。 3）護囑由高級責(zé)任護士、（初級）責(zé)任護士或助理護士執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)護囑中有疑問或不明確處，應(yīng)及時向上一級護士提出，明確后方可執(zhí)行。 4）上一級護士，包括?？谱o士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調(diào)整護囑。遇?？谱o理方面的護囑與醫(yī)囑有不一致時，護士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護囑。二、交接班制度1）交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證。3）交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄單，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。為減少夜班護士持續(xù)工作事件，醫(yī)護早交班內(nèi)容，可以日班組長接班后傳達。床邊交接班要避免走過場。8）交班內(nèi)容包括： ①患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)、請假、外出人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。③查看重點患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。 ⑤交接班共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項工作的落實情況。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后如因交班不清發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)由接班者負責(zé)?！安》孔o理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點突出。進修護士或?qū)嵙?xí)護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責(zé)修改并簽名。2)臨床科室護士站的文員負責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護士核對執(zhí)行；責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。 4)搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。5)對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。 2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。 3)備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《毒麻管理規(guī)定》。同時，護理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物配伍禁忌表。 6)輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。（三）手術(shù)病人查對制度 1)手術(shù)室與臨床科室間交接患者時，雙方確認手術(shù)前準備皆已完成，主動邀請患者參與與確認。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野,防止發(fā)生墜床和壓瘡。在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施“暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、洗手/巡回護士在執(zhí)行最后核對