第三版嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范-展示頁
2025-04-21 04:11本頁面
【正文】 簽字時間 年 月 日□初次發(fā)病時間 年 月 日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 □首次抗精神病藥治療時間 年 月 日住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？? 次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1臨床痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重 □危險行為1輕度滋事 次2肇事 次3肇禍 次4其他危害行為 次5自傷 次6自殺未遂 次 □/□/□/□/□/□/□7無經(jīng)濟狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 □?？漆t(yī)生的意見 (如果有請記錄)填表日期 年 月 日醫(yī)生簽名患者（家屬）簽名附件1填表說明：1．對于嚴(yán)重精神障礙患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。2．監(jiān)護人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護職責(zé)的人。4．初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間，盡可能精確，可只填寫到年份。6. 既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。首次抗精神病藥治療時間，盡可能精確，可只填寫到年份。8. 目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。10．危險行為：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。11．經(jīng)濟狀況：指患者經(jīng)濟狀況。12．?？漆t(yī)生意見：是指建檔時由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機構(gòu)提供的精神?？漆t(yī)生的意見。 附件2國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□隨訪日期 年 月 日本次隨訪形式1門診 2家庭訪視 3電話
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