【正文】 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □睡眠情況1良好 2一般 3較差□飲食情況1良好 2一般 3較差□社會功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差 □家務(wù)勞動1良好 2一般 3較差□生產(chǎn)勞動及工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好 2一般 3較差□社會人際交往1良好 2一般 3較差□危險(xiǎn)行為1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4其他危害行為 次 5自傷 次 6自殺未遂 次 7無 □兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □□兩次隨訪期間住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既住院，現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間 年 月 日 □實(shí)驗(yàn)室檢查1無 2有 □目前用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 　每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 　每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 　每次劑量 mg用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律服藥 2間斷服藥 3不服藥 4醫(yī)囑勿需服藥 □藥物不良反應(yīng)1無 2有 9此項(xiàng)不適應(yīng) □治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重 9此項(xiàng)不適應(yīng) □康復(fù)措施1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他 □/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 □通知聯(lián)席部門1是 2否 □ 公安部門/社區(qū)綜治中心受理人姓名： 電話: 轉(zhuǎn)診是否需要轉(zhuǎn)診 1否 2是