【正文】 。十 氧氣吸入技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生。、急腹癥、消化道出血、嚴(yán)重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結(jié)腸和肛門等手術(shù)后及大便失禁的患者不宜灌腸。告知患者灌腸的目的及配合方法。（6）觀察用藥后的效果并記錄。（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留20～30min。（2）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時(shí)準(zhǔn)備便盆。（6）囑患者盡量10min后排便。（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。（2）患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。（8）囑患者盡量于5～10min后排便。（6）固定肛管，松開(kāi)止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。（4）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40～60cm。（2）配制灌腸液，溫度39～41℃，用止血鉗夾閉排液管。，評(píng)估肛門周圍皮膚黏膜狀況。九 灌腸技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，必要時(shí)停止，并通知醫(yī)生。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，位置低于膀胱。夾閉尿袋，打開(kāi)沖洗管，使溶液滴入膀胱，速度80～100滴／min；待患者有尿意或滴入200～300ml后，夾閉沖洗管，打開(kāi)尿袋，排出沖洗液，遵醫(yī)囑如此反復(fù)進(jìn)行。，液面高于床面約60cm，連接前對(duì)各個(gè)連接部進(jìn)行消毒。，觀察沖洗液出入量、顏色及有無(wú)不適主訴。、意識(shí)狀態(tài)、自理及合作程度。，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤(rùn)滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)師插管。,若尿管觸及尿道口以外區(qū)域,應(yīng)重新更換尿管。⑤拔管后注意觀察小便自解情況。，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會(huì)陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管。，整理用物。，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋?！?cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60176。，潤(rùn)滑尿管前端至氣囊后4～6cm（男患者至氣囊后20～22cm）。，按照無(wú)菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。（二）操作要點(diǎn)。、意識(shí)、自理能力、合作程度及耐受力。，每月更換胃管1次，從另一側(cè)鼻孔插入。，應(yīng)休息片刻，囑患者深呼吸再插入，出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，立即拔出，休息后重新插入。（四）注意事項(xiàng)。，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出。，保持呼吸道的濕潤(rùn)及通暢。，先將藥片碾碎溶解后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管30min。，防止?fàn)坷⒈ＷC管路通暢。，負(fù)壓吸力不可過(guò)強(qiáng)，以免堵塞管口和損傷胃黏膜。，沿一側(cè)鼻孔輕輕插入，到咽喉部（插入14～15cm）時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，隨后迅速將胃管插入。（二）操作要點(diǎn)。、性質(zhì)和量。了解有無(wú)食道靜脈曲張。，意識(shí)狀態(tài)及合作程度。，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。，溶解后注入，鼻飼前后均應(yīng)用20ml水沖洗胃管，防止管道堵塞。，應(yīng)將患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部時(shí)約15cm，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長(zhǎng)度。，避免胃管脫出。，插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。，為患者取適當(dāng)體位。（二）操作要點(diǎn)，準(zhǔn)備用物。、病情、意識(shí)、合作程度；了解患者既往有無(wú)插管經(jīng)歷。，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。（四）注意事項(xiàng)。，處理用物。、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無(wú)異常；口腔有無(wú)異味；牙齒有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)活動(dòng)性義齒。四、口腔護(hù)理技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。，臥位時(shí)平腋中線，坐位時(shí)平第四肋。（四）注意事項(xiàng)。、意義、注意事項(xiàng)及配合方法。（2）使用監(jiān)測(cè)儀時(shí)，根據(jù)患者病情設(shè)置血壓監(jiān)測(cè)模式、間隔時(shí)間、報(bào)警上下限，監(jiān)測(cè)血壓值并記錄。（二）操作要點(diǎn)。、意識(shí)、體位及合作程度。，可測(cè)顳動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。，可用聽(tīng)診器聽(tīng)診心率1min代替。告知患者測(cè)量前如有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)，應(yīng)先休息15～20min后再測(cè)量。，將少許棉絮置于患者鼻孔前，計(jì)數(shù)1min棉絮被吹動(dòng)的次數(shù)。；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短絀，應(yīng)兩人同時(shí)分別測(cè)量心率和脈率。（二）操作要點(diǎn)。、意識(shí)及合作程度。，必要時(shí)可同時(shí)采取兩種不同的測(cè)量方式作為對(duì)照。，以免引起爆破。、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸。：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm，3min后取出讀數(shù)。需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚，10miu后取出讀數(shù)。(二）操作要點(diǎn)（腋下、口腔、直腸）。、時(shí)間，有效使用時(shí)間為4小時(shí)。（三）注意事項(xiàng)，無(wú)菌巾避免潮濕。，輕輕抖開(kāi)，雙折鋪于治療盤內(nèi)，上層向遠(yuǎn)端呈扇形折疊，開(kāi)口邊向外。、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。，記錄開(kāi)啟的日期、時(shí)間，有效使用時(shí)間為24小時(shí)。5. 從中取物品時(shí)，應(yīng)將蓋子全部打開(kāi)，避免物品觸碰邊緣而污染。3. 用畢即將容器蓋嚴(yán)。無(wú)菌容器使用法（1） 操作要點(diǎn)1. 評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。（二）注意事項(xiàng)1．不可將無(wú)菌物品或非無(wú)菌物品伸入到無(wú)菌溶液瓶?jī)?nèi)蘸取或直接接觸瓶口倒液。，消毒瓶塞邊緣。，應(yīng)立即更換。 將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面。 必要時(shí)去下手表。 戴無(wú)菌手套法（一） 操作要點(diǎn)。（二）注意事項(xiàng)，也不能夾取油紗布。，取出無(wú)菌持物鉗容器罐置于治療臺(tái)面上。二、無(wú)菌技術(shù)無(wú)菌持物鉗的使用法（一 ）操作要點(diǎn)。，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。(4)取適量手消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，至消毒劑干燥。(2)流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。外科手消毒（一）操作要點(diǎn)：進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。，毛巾應(yīng)當(dāng)一用一消毒。（二）注意事項(xiàng)、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。(2)流動(dòng)水下徹底沖洗，然后用一次性紙巾/毛巾徹底擦干，或者用干手機(jī)干燥手。(7)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或者傷口敷料后。(5)接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。(3)處理清潔或者無(wú)菌物品之前。第一章、常用護(hù)理臨床技術(shù)操作規(guī)范一、手衛(wèi)生一般洗手（一）操作要點(diǎn)：(1)直接接觸患者前后。(2)無(wú)菌操作前后。(4)穿脫隔離衣前后，摘手套后。(6)處理污染物品后。：(1)正確應(yīng)用六步洗手法或七步洗手法清洗雙手。(3)如水龍頭為手?jǐn)Q式開(kāi)關(guān)，則應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭。、體液等物質(zhì)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙代替洗手。：(1)修剪指甲、銼平甲緣，清除指甲下的污垢。(3)取適量皂液或者其他清洗劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3，用無(wú)菌巾擦干。（二）注意事項(xiàng)，避免水濺濕衣褲。、刷子等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一用一消毒。、手鐲等飾物。、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器內(nèi)。，應(yīng)當(dāng)連同容器一起搬移到物品旁使用。、持物鉗應(yīng)當(dāng)4小時(shí)更換。 檢查有無(wú)破損 潮濕及其有效期。（二） 注意事項(xiàng)，而戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。，應(yīng)翻轉(zhuǎn)脫下.取無(wú)菌溶液法（一）操作要點(diǎn).、核對(duì)。，先到少量溶液于彎盤內(nèi)，再由原處倒所需液量于無(wú)菌容器內(nèi)，蓋好治療巾。、時(shí)間，已打開(kāi)的溶液有效使用時(shí)間是24小時(shí)。2. 打開(kāi)無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)當(dāng)將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在手中。4. 手持無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)當(dāng)托住底部。（二）注意事項(xiàng)，不可污染蓋內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。鋪無(wú)菌盤法一 操作要點(diǎn)。，用無(wú)菌鉗取出1塊治療巾，放于治療盤內(nèi)，剩余按原折痕包好，記錄開(kāi)包日期及時(shí)間。，將上層蓋于物品上，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理上下層邊緣對(duì)齊，開(kāi)口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次。、跨越無(wú)菌面。三 生命體征的測(cè)量體溫測(cè)量（一） 評(píng)估和觀察要點(diǎn)、意識(shí)及合作程度，判斷熱型。：將口表水銀端斜放于患者舌下，囑患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出讀數(shù)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，防止汞中毒的方法。四 注意事項(xiàng)1. 嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作患者測(cè)溫時(shí)，護(hù)士不能離開(kāi)；2. 嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測(cè)量口溫；3. 進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后測(cè)口腔溫度；4. 腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜測(cè)腋溫；沐浴后需待20min后再測(cè)腋溫；5. 腹瀉、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測(cè)量法。二、脈搏、呼吸測(cè)量（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、中指、無(wú)名指的指腹按于患者橈動(dòng)脈處或其他淺表大動(dòng)脈處測(cè)量。，觀察患者胸部、腹部起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻次。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。血壓測(cè)量（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、治療用藥情況，觀察患者血壓變化。，協(xié)助患者露出手臂并伸直，排盡袖帶內(nèi)空氣，袖帶纏于上臂，下緣距肘窩2～3cm，松緊以放進(jìn)一指為宜。（1）使用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，使水銀柱“0”點(diǎn)與肱動(dòng)脈、心臟處于同一水平，將聽(tīng)診器胸件放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處固定，充氣至動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再加壓使壓力升高20～30mmHg（～4kPa），緩慢放氣，測(cè)得血壓數(shù)值并記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，藥物的作用和副作用。，遵循四定的原則：定時(shí)間、定體位、定部位、定血壓計(jì)。，應(yīng)重測(cè)；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行測(cè)量，必要時(shí)作對(duì)照復(fù)查。、意識(shí)、配合程度。（二）操作要點(diǎn)。，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。，放置彎盤。，溫水漱口。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。五 鼻飼技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，包括鼻腔粘膜有無(wú)腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無(wú)鼻部疾病。，測(cè)量胃管放置長(zhǎng)度。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻重插。，鼻飼前堅(jiān)持胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無(wú)胃潴留，胃內(nèi)容物超過(guò)150ml時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。六 胃腸減壓技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、鼻腔及插管周圍皮膚情況。、固定情況及負(fù)壓吸引裝置工作情況。，清潔鼻腔，測(cè)量插管長(zhǎng)度（從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離）。，固定，并做好標(biāo)記。，定時(shí)回抽胃液或向胃管內(nèi)注入10～20ml生理鹽水沖管。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，應(yīng)先撤去枕頭，頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm時(shí)，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過(guò)會(huì)厭部。，沖洗胃管有阻力時(shí)不可強(qiáng)行沖洗，通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。七 導(dǎo)尿技術(shù)及護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無(wú)前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。、隱蔽的操作環(huán)境。，鋪孔巾。角，插入約20～22cm），見(jiàn)尿后再插入5～7cm，夾閉尿管開(kāi)口。，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明置管日期。，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、脫出的注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。 000ml。八 膀胱沖洗護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、出血情況、排尿不適癥