【正文】 升壓治療： 胺碘酮為 91例 (59％ ) 對照組 69例 48％ ) P= ? ALIVE試驗： －利多卡因組與胺碘酮組之間在需要阿托品治療的心動過緩或需用多巴胺升高血壓的病人比例方面無顯著差異 －接受首劑研究藥物后，再行電除顫后而發(fā)生心臟停搏的病人比例，利多卡因組（ 41/142， %）顯著高于胺碘酮組 (28/152,%；P=) 胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用的安全性 Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2022。給予除顫（單向波）360J除顫未成功。在準(zhǔn)備藥物的過程中患者突然兩眼上翻，意識不清，聽診心音消失，心電監(jiān)測為室顫。 根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié) ? 靜脈胺碘酮的使用最好不要超過 3～ 4天 血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS心動過速 抗心律失常藥物的應(yīng)用 ? 普魯卡因胺： —— 心功能正常時穩(wěn)定單形室速的可選藥物之一 ? 索他洛爾： —— 非首選藥物 —— 可用于持續(xù)單形室速 —— 1－ —— Tdp發(fā)生率 %，因需緩慢輸注應(yīng)用受到限制 室性心律失常的治療 多形性室速： ? 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌? ? 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理 ? 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無 QT延長 ? 伴 QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速 —— 停止使用可致 QT延長的藥物 —— 糾正電解質(zhì)紊亂 —— 靜脈注射鎂劑 —— 臨時起搏 —— 異丙腎上腺素 室性心律失常的治療 多形性室速： ? 不伴 QT延長的多形性室速 —— 病因治療 —— 缺血者可使用 β阻滯劑，利多卡因 —— 其他情況可用胺碘酮（ Ⅱ b）、利多卡因（ Ⅱ b）等 —— 注意觀察病情變化，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復(fù) 室性心律失常的治療 AMI合并室早、短陣室速 ? 在應(yīng)用抗血小板、 β阻滯劑、 ACEI治療前被認(rèn)為是 VF先兆 ? 現(xiàn)代流行病學(xué)資料沒有顯示短陣室速能明確增加持續(xù) VT、 VF ? 除非導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化，否則不治療 2022年 ACC/AHA急性心肌梗死指南 持續(xù)室速 2022年 ACC/AHA急性心肌梗死指南 持續(xù)室速 病例 1 立即建立靜靜脈通路。 查體：發(fā)現(xiàn)脈率 155次 /分，律齊 立即吸氧，行心電監(jiān)測 問題 2 對這位患者的下一步處理首先要做的是什么？ A. 12導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別是哪一種心律失常 B. 立即電轉(zhuǎn)復(fù) C. 評價血流動力學(xué)是否穩(wěn)定 D. 建立靜脈通道 心律失常處理程序 （ 2022年心肺復(fù)蘇指南） 患者就診時的心電圖 問題 3 所顯示的心電圖是哪一種心律失常？ A. 持續(xù)室性心動過速 B. 室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo) C. 預(yù)激綜合癥伴旁路前傳型心動過速 D. 心房撲動伴 2： 1下傳， LBBB 患者就診時的心電圖 血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS心動過速 診斷步驟 ? 第一步：評價血流動力學(xué)狀態(tài) —— 不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律 ? 第二步：血流動力學(xué)穩(wěn)定 —— 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 —— 室性心動過速 —— 室上性心動過速伴差傳 —— 旁路參予的心動過速 ? 第三步：心動過速是否規(guī)則 —— 規(guī)則：室速，室上速伴差傳 —— 不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速） 血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS心動過速 處理步驟 ? 若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷 ? 室性心動過速或鑒別不清的寬 QRS心動過速 －同步電復(fù)律 －抗心律失常藥 血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS心動過速 抗心律失常藥物的應(yīng)用 ? 建議使用胺碘酮（ IIa) —— 首劑 150mg， 10分鐘 —— 需要時可以重復(fù) —— 每日最大 ? 普魯卡因胺或索他洛爾作為次選 胺碘酮的劑量與用法 血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 ? 負(fù)荷劑量 +靜脈滴注維持 —— 靜脈負(fù)荷： 150 mg， 用 5%葡萄糖稀釋 ， 10 分鐘注入 。以后患者一直感覺尚可，偶有胸悶和氣短。 2022年因胸痛診為急性廣泛前壁心肌梗死。 ? 改善血流動力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。心律失常病例討論 阜外心血管病醫(yī)院 互動系統(tǒng)測試 ? 本次活動采用互動式 ? 采用表決器表決 ? 根據(jù)屏幕上的問題號碼及個人的判斷按表決器上相應(yīng)的按鈕 ? 每次只能按一個按鈕（進(jìn)行單選） ? 系統(tǒng)將自動統(tǒng)計回答的情況 問題 1 問題：你最喜歡下列哪一種菜？ A. 東北菜 B. 湖南菜 C. 廣東菜 D. 淮陽菜 E. 四川菜 心律失常處理的原則 ? 要考慮的問題： —— 是哪一種心律失常？ —— 是否伴有器質(zhì)性心臟病？ —— 是否存在心肌缺血或心功能不全？ —— 是否存在誘發(fā)因素？ ? 處理的原則： —— 基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 —— 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) —— 相應(yīng)指南的建議 —— 與具體患者的情況相結(jié)合 處理心律失常不能只著眼于心律失常本身 急診處理原則 ? 原發(fā)疾病和誘因的治療 ? 終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。 長期處理原則 ? 原發(fā)疾病和誘因的治療 ? 重點從長期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件 ? 有所為有所不為 病例 1 患者男性， 65歲。發(fā)病后 7天于某醫(yī)院行介入治療成功，述放入支架一枚。今日在家看電視時突然心悸，呼叫急救中心后經(jīng)救護(hù)車送來醫(yī)院。10~15分鐘后可重復(fù) 150 mg —— 靜脈維持： 1 mg/min，維持 6小時；隨后以 mg/min 維持 18小時 —— 第一個 24小時內(nèi)用藥一般為 1200mg —— 最高不超過 2022 mg ? 復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng) ， 可以追加負(fù)荷量 ?