【正文】 有再度為病人施行手術(shù)之必要， 除有醫(yī)療法第 46條第 1項但書規(guī)定 (現(xiàn)行醫(yī)療法第 63條規(guī)定 )情況緊急之情形外 ，應(yīng)仍受同條規(guī)定之限制，於取得病人或其配偶、親屬或關(guān)係人之同意並簽具同意書始得為之。 ? 不同醫(yī)療契約之醫(yī)療給付，應(yīng)分別取得病人的同意；同一醫(yī)療契約中之不同次醫(yī)療給付，除非病人概括同意，亦應(yīng)分別取得病人同意 ；若同意後之給付時間若距離間隔太久，亦應(yīng)再次取得病人之同意。醫(yī)療契約債之標(biāo)的既由當(dāng)事人以法律行為約定，醫(yī)療給付之內(nèi)容或範(fàn)圍經(jīng)病人同意後，即確立債務(wù)本旨之內(nèi)容。 ? (五 ) 醫(yī)療機構(gòu)查核同意書簽具完整後，一份由醫(yī)療機構(gòu)連同病歷保存，一份交由病人收執(zhí)。 ※ 若同意後之給付時間若距離間隔太久，亦應(yīng)再次取得病人之同意。 ? ※ 其實擔(dān)任病人之見證人無需要有如此嚴(yán)格的順位關(guān)係。 ? 吾人之見解如下： ? ，其實本身即可自為按指印代替簽名，根本無須以 「 無配偶、親屬或關(guān)係人可簽手術(shù)同意書時 」為要件 ； ? ，方得由其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人代簽； ? ，得由其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人中之任何一人完成同意書的簽具，但是並非代理病患「行使同意權(quán)」，而是居於證人之地位。其他有關(guān)病人同意權(quán)之行使，因相同理由而有相同規(guī)定。 ※ 與病人有特別密切關(guān)係人，過於空泛，也產(chǎn)生同意主體過於擴張範(fàn)圍之問題，吾人認為原則上係指「與病人事實有生活同居之人」而言，蓋其比較暸解病人之生活、病情狀況與醫(yī)療意願 ， 同居人、摯友仍無法作為妥當(dāng)之例示。 其實上述配偶、親屬或關(guān)係人皆為「法定代理人」，然而是否應(yīng)該依照法條上所列之排名先後，依位階順序由配偶、親屬或關(guān)係人行使同意權(quán)？ 但是親屬或關(guān)係人之定義與範(fàn)圍法律應(yīng)該明確規(guī)定之，為前提要件。 ? ※ 醫(yī)療法第 64條第 2項規(guī)定：「病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人簽具?！?。 吾人之見解如下： ? 「醫(yī)療團隊其他人員亦應(yīng)本於各該職業(yè)範(fàn)疇及專長，善盡說明義務(wù) …………… 」，似乎可得而知，「得」由護士代替醫(yī)師說明，但若護士對於病人或親屬所詢問之問題，已超過其專業(yè)範(fàn)疇，再轉(zhuǎn)請手術(shù)醫(yī)師予以回答，亦非不可。 ? (四 ) 醫(yī)師應(yīng)盡可能滿足病人知悉病情及手術(shù)、麻醉資訊的需求，尊重病人自主權(quán)，以通俗易懂的辭彙及溫和的態(tài)度說明，避免誇大、威嚇之言語。 ? 定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人之定義與範(fàn)圍未明確，法律應(yīng)該明確規(guī)定之 。 ? (三 ) 如告知對象為病人之法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人時，不以當(dāng)面告知之方式為限。 ??? ? ，「應(yīng)」告知其法定代理人、配偶、親屬或 關(guān)係人 。 ? ，亦 「 得 」 告知其配偶或親屬 。 二、告知時應(yīng)注意之事項 ? (一 ) 應(yīng)先瞭解病人對於醫(yī)療資訊接收之意願對於醫(yī)療資訊之告知程度與方式， 應(yīng)尊重病人之意願，避免對其情緒及心理造成負面影響 ； ? 告知前，應(yīng)先探詢病人以瞭解病人接收醫(yī)療資訊之期望，如： (1) 病人願意即時接受一切必要之醫(yī)療資訊； (2) 僅須適時告知必要的醫(yī)療資訊；或 (3) 由醫(yī)師決定告知的內(nèi)容等； (4) 告知病人指定之人。 ? (三 ) 告知完成後 ，手術(shù)負責(zé)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師應(yīng)於相關(guān)同意書上簽名，並記載 告知日期及時間 。 ? ※ 該此內(nèi)容規(guī)定「對病人進行說明的主體」不以主治醫(yī)師為限。 ? (二 ) 手術(shù)同意書部分，由手術(shù)負責(zé)醫(yī)師以中文填載「擬實施之手術(shù)」各欄，並依「醫(yī)師之聲明」 1. 之內(nèi)容，逐項解釋本次手術(shù)相關(guān)資訊，同時於說明完成之各欄□內(nèi)打勾。麻醉病患同意自主權(quán)與醫(yī)療疏失傷害之法律責(zé)任 主講人：王服清 國立雲(yún)林科技大學(xué)科技法律研究所 / 德國慕尼黑大學(xué)法學(xué)博士 99年 2月份臺灣麻醉醫(yī)學(xué)會雲(yún)嘉地區(qū)聯(lián)合討論會 主辦單位：國立成功大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院斗六分院 地 點：斗六分院四樓國際會議廳 (斗六市莊敬路 345號 ) 時 間： 99年 2月 27日 (星期六 ) AM 9： 00 ~11： 30 壹、 醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)及麻醉告知暨取得病人同意指導(dǎo)原則 (簡稱 ： 手術(shù)及麻醉指導(dǎo)原則 ) 衛(wèi)生署 93年 10月 22日衛(wèi)署醫(yī)字第 0930218149號 公告共 4點： 一、告知程序 二、告知時應(yīng)注意之事項 三、簽署手術(shù)同意書 四、其他 ※ 係屬於行政規(guī)則或行政指導(dǎo)之性質(zhì)，未得有法律之授權(quán)，非屬有效的行政法規(guī)範(fàn)，仍須法律規(guī)定之，不符合法律保留之精神。 一、 告知程序 ? (一 ) 手術(shù)同意書與麻醉同意書 一式兩份 ，由醫(yī)療機構(gòu)人員先行完成「基本資料」之填寫。麻醉同意書部分，由麻醉醫(yī)師以中文填載「擬實施之麻醉」各欄，依「醫(yī)師之聲明」 1. 之內(nèi)容，逐項解釋本次手術(shù)麻醉相關(guān)資訊，同時於說明完成之各欄□內(nèi)打勾。若 手術(shù)負責(zé)醫(yī)師「 授權(quán) 」 本次手術(shù)醫(yī)療團隊中之 其他醫(yī)師，代為說明 ， 手術(shù)負責(zé)醫(yī)師最後仍應(yīng)確認已完全說明清楚，再將本同意書一份交付病人，如有其他手術(shù)或麻醉說明書，一併交付病人充分閱讀 。 ? (四 ) 病人經(jīng)過說明後， 如有疑問，醫(yī)師應(yīng)視手術(shù)之性質(zhì)，給予合理充分的時間詢問及討論 ，並將病人問題記載 於「醫(yī)師之聲明」 2.，並加註日期及時間。 ? (二 ) 告知之對象： ? 。 ??? ? ，亦 「 須 」 告知其法定代理人。 ??？ ? 「 得 」 以書面敘明僅向特定之人告知或?qū)μ囟▽ο蟛挥韪嬷? 吾人之見解如下： ? ，擴張至法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人時，且不以當(dāng)面告知之方式為限，這是很有問題的 !! ? ，也造成 「 得 」、 「 須 」 、 「應(yīng)」「告知對象」之不同擴張，十分複雜 。 ? 法律明文規(guī)定許可配偶、親屬或關(guān)係人作為告知對象，應(yīng)可一概稱呼為「法定代理人」，以示簡化與明確。 ? (五 ) 醫(yī)療團隊 其他人員亦應(yīng) 本於各該職業(yè)範(fàn)疇及專長， 善盡說明義務(wù)，盡可能幫助病人瞭解手術(shù)、麻醉過程中可能面臨的情況及應(yīng)注意之事項等 ，對於病人或家屬所詢問之問題，如超越其專業(yè)範(fàn)疇，應(yīng)轉(zhuǎn)請手術(shù)負責(zé)醫(yī)師予以回答。 ? 臺灣高等法院臺南分院刑事判決 (94重上更 (2)278)，亦主張「自訴人既於上開檢查說明書上簽名，本院依經(jīng)驗法則，當(dāng)可認定自訴人於簽署時對心導(dǎo)管檢查可能引發(fā)之合併癥業(yè)已瞭解。 三、簽署手術(shù)同意書 ? (一 ) 手術(shù)同意書 除下列情形外 ，應(yīng)由病人親自簽名 (行使同意權(quán) )： ? 未成年人？？？ 或因故無法為同意之表示時，得由醫(yī)療法規(guī)定之人員 (法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人 ) 簽名。」。 ? ，原則上係指與病人「有特別密切關(guān)係人」？？？，如同居人、摯友等；或依法令或契約關(guān)係，對病人負有保護義務(wù)之人，如監(jiān)護人、少年保護官、學(xué)校教職員、肇事駕駛?cè)恕④娋廊藛T等。 與病患利害關(guān)係處於對立的肇事駕駛?cè)?，因為對病人負有保護義務(wù)，亦得簽具同意書和行使同意權(quán)醫(yī)療相關(guān)法規(guī)中。 ? 、 (亦無配偶、親屬或關(guān)係人可簽手術(shù)同意書時 )？？ ，得以按指印代替簽名，惟應(yīng)有二名見證人。 ? (二 ) 同意書之簽具，亦得請病人之親友為見證人，如病人無配偶、親屬可為見證人時，可請其關(guān)係人為之，證明病人已同意簽署同意書。 ? (三 ) 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)於病人簽具手術(shù)同意書後一個月內(nèi)，施行手術(shù)，逾期應(yīng)重新簽具同意書，簽具手術(shù)同意書後病情發(fā)生變化者，亦同 (應(yīng)重新簽具同意書 )。 ? (四 ) 醫(yī)療機構(gòu)為病人施行手術(shù)後，如有再度為病人施行相同手術(shù)之必要者，仍應(yīng)重新簽具同意書。 應(yīng)重新簽具同意書之原因 ? 病人同意權(quán)之行使具有確定債之標(biāo)的或債務(wù)本旨之功能 。醫(yī)療給付之內(nèi)容或範(fàn)圍經(jīng)病人同意後，即確立債務(wù)本旨之內(nèi)容。 最高法院 86年臺上字第 56號民事判決 (節(jié) ) ： ? 「在簽具之前，醫(yī)師應(yīng)向其本人或配偶、親屬或關(guān)係人說明手術(shù)原因，手術(shù)成功率或可能發(fā)生之併發(fā)癥及危險，在其同意下始得為之，醫(yī)療法第46條第 1項前段定有明文 (現(xiàn)行醫(yī)療法第 63條第 1項前段 )。 」 另行約定「醫(yī)師過失免責(zé)條款」之效力 ? 病人的同意僅是使醫(yī)療行為由不法轉(zhuǎn)變?yōu)榉遣环ㄖ疁?zhǔn)法律行為，而非以意思表示使得醫(yī)師取得免責(zé)權(quán)利。」 ) ，但雙方可以針對「非重大過失責(zé)任之醫(yī)師免責(zé)條款」作為醫(yī)療契約內(nèi)容的一部分。 可否預(yù)先為概括同意權(quán)？ ? 預(yù)先為概括同意權(quán)係在醫(yī)療行為過程，病人對於醫(yī)師之信任與對自己身體之自主決定權(quán)，應(yīng)委由病人自行決定，故倘心智健全、成熟之病患已誠摯、無瑕疵地概括授權(quán)同意醫(yī)師可為就其疾病得以全權(quán)處理者。在英美法上，稱此病人概括行使之同意權(quán)為「 general consent」或「 general authorization」，以病人明示者為限，以杜絕醫(yī)病雙方日後之爭議。參見Valdez v. Percy, 35 Cal. 485, 96 P. 2d 142 (1939)乙案法官以 advisable與 necessary為概括同意之界限。 但有學(xué)者持不同意見： ? ：「事先得到患者對一系列醫(yī)療行為概括性的同意尚且不足，必須對一個個醫(yī)療行為都要有一一相應(yīng)的明示同意?！?、 ? 人體器官移植條例第 6條規(guī)定：「醫(yī)師自屍體摘取器官，以合於下列規(guī)定之一者為限：一、死者生前以書面或遺囑同意者。三、死者生前為捐贈之意思表示，經(jīng)醫(yī)師二人以上之書面證明者?！? ? 舉重以明輕，病人就「一般醫(yī)療事項」應(yīng)可預(yù)為概括同意，惟病人對其預(yù)為之同意並未喪失其撤銷或終止之權(quán)。 (緊急醫(yī)療 ) ? ※ ? 醫(yī)療法第 63條第 1項規(guī)定：「醫(yī)療機構(gòu)實施手術(shù)，應(yīng)向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人說明手術(shù)原因、手術(shù)成功率或可能發(fā)生之併發(fā)癥及危險，並經(jīng)其同意，簽具手術(shù)同意書及麻醉同意書，始得為之。」 ? 只要具備「情況緊急」，緊急醫(yī)療無須踐行同意之要件 ， 非依醫(yī)療法規(guī)定，而係「緊急避難」之學(xué)理使然，似乎不待規(guī)定 !! ? 如為緊急醫(yī)療之事項，縱病人意識清醒 ， 或病人意識不清醒而有法定或指定代理人在場，亦無須得病人同意或其代理人代為同意之必要。 手術(shù)項目或範(fàn)圍有所變更 ? (二 ) 手術(shù)進行時，如發(fā)現(xiàn)建議 手術(shù)項目或範(fàn)圍有所變更 ，當(dāng)病人之意識於清醒狀態(tài)下，仍應(yīng)予告知，並獲得同意， 如病人意識不清醒或無法表達其意思者，則應(yīng)由病人之法定或指定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人代為同意 ???。 吾人認為： ? 病人意識不清醒或無法表達其意思者，就任意由病人之法定或指定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人代為同意，如此將使得病人同意自主權(quán)受到剝奪，除非 病人 (預(yù)先 )已為概括同意授權(quán)。如此其才有手術(shù)的範(fàn)圍擴大與變更之法律效力。但吾人認為只有「推定同意」之效果。 (美國法 Hively v. Higgs, 120 Or. 588,253 P. 363(1927)案 ) ? (三 ) 病人於簽具手術(shù)同意書後，仍得於手術(shù)前隨時主張拒絕施行手術(shù)治療，醫(yī)療機構(gòu)得視需要，請病人於手術(shù)同意書載明並簽名。 ? (四