【正文】 腦脊液白細(xì)胞及蛋白增多或正常 。 B、 植物神經(jīng)功能障礙：出汗增多是本病特征癥狀之一 ， 大小便失禁 。 C、 智能障礙：記憶障礙突出 ， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) ， 嚴(yán)重者發(fā)展成癡呆 。 A、 意識(shí)障礙：最多見(jiàn) 、 國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)達(dá) 90%， 早期意識(shí)障礙呈波動(dòng)性 ， 時(shí)輕時(shí)重 。 （ 2） 前驅(qū)癥狀：部分病人在發(fā)病前有上呼吸道感染及消化道癥狀 。 路易體癡呆 引起癡呆的一種常見(jiàn)疾病 臨床癥狀： 臨床避免使用抗精神病藥物 Pick病 45~60起病，女性多見(jiàn) 輕度全面腦萎縮伴區(qū)域性額葉或 /及顳葉萎縮 性格改變和行為障礙，逐步出現(xiàn)癡呆 CT、 MRI示腦室擴(kuò)大和額顳部葉性萎縮 預(yù)后不良，無(wú)特殊治療 Huntington病 30~40歲起病 常染色體顯性遺傳疾病 舞蹈樣動(dòng)作、多發(fā)性精神分裂樣精神障礙、自殺、嚴(yán)重癡呆 應(yīng)排除皮層下疾病鑒別 CreutfekdtJacob病 40~50起病，病程發(fā)展迅速 特殊慢病毒所致 為海綿狀腦病 一年左右進(jìn)入嚴(yán)重癡呆 正常壓力腦積水 normal pressure hydrocephalus 病因： 腦脊液循環(huán)堵塞 臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性癡呆、步態(tài)不穩(wěn)和小便失禁三聯(lián)征 麻痹性癡呆 General paralysis of insanity 梅毒螺旋體侵入人腦的慢性腦炎 潛伏期 15～ 20年， 3～ 5年進(jìn)入癡呆狀態(tài) 震顫、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、腱反射亢進(jìn)和阿－羅氏瞳孔 血清及腦脊液梅毒血清檢測(cè)均呈陽(yáng)性 青霉素治療有效 一氧化碳中毒性癡呆 1周～ 3個(gè)月假愈期 嚴(yán)重的意識(shí)模糊－癡呆綜合征 步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、肌張力呈齒輪樣增高和腱反射亢進(jìn) 三 、 顱內(nèi)感染所致精神障礙 顱內(nèi)感染所致精神障礙是由病毒 、細(xì)菌或其它微生物直接侵犯腦組織 、 如散發(fā)性腦炎 ， 流行性腦炎或化膿性腦炎等引起的精神障礙 。 （ 三 ） 、 診斷及鑒別診斷： 診斷： 有高血壓或動(dòng)脈硬化病史； 有近記憶障礙及情緒不穩(wěn) 、 人格保持相對(duì)完整； 病程具有階段梯進(jìn)展； 伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征 。 （ 二 ） 臨床表現(xiàn) 多數(shù)病人有高血壓 、 高血脂及腦血管意外病史； 起病較急； 早期以腦衰弱綜合征為主要臨床相伴記憶障礙 。 MID屬于血管性癡呆 （ VD） ， 男性多于女性 。 一般治療：飲食 、 營(yíng)養(yǎng) 、 水電解質(zhì)平衡 。 鑒別診斷： （ 1） 假性癡呆：如老年期抑郁假性癡呆 癔癥性癡呆 、 反應(yīng)性精神障礙 、 偽裝癡呆 。 CT：顯示皮質(zhì)萎縮及第三腦室擴(kuò)大 。 部分病人可出現(xiàn)片斷的妄想及幻覺(jué) 。 智力活動(dòng)減退：抽象思維 （ 概括 、 推理 、 判斷 、 計(jì)算力 ） 明顯受損； 人格改變：缺乏羞恥感及道德感 ， 吝嗇 。 （ 三 ） 臨床表現(xiàn) 通常起病于 65年以后 ， 隱襲起病 ， 難以指明起病的時(shí)間 ， 他人突然察覺(jué)患者癥狀的存在 。 （ 二 ） 病因及病理 病因：尚未完全闡明 ， 比較公認(rèn)的有關(guān)危險(xiǎn)因素如年齡 、 家庭遺傳史 、 腦外傷 、鋁中毒 、 DOWN綜合征等 。 多緩慢起病 、 逐漸進(jìn)展 。 第二節(jié) 常見(jiàn)的腦器質(zhì)性精神障礙 一 、 阿爾采木病 （ 一 ） 概念 阿爾采木病 （ Alzheimer’s disease, AD） 是指一組原因未明的原發(fā)性腦變性疾病 。 （ 3） 進(jìn)行鑒別診斷 。 引起癡呆的病因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病 Alzheimer`s、 Pick病、 CDJ病、帕金森病、路易體癡呆 顱內(nèi)疾病 腦占位性病變 感染和創(chuàng)傷 代謝障礙和內(nèi)分泌障礙 內(nèi)分泌障礙、肝衰竭、肺衰竭、腎衰竭等 肝豆?fàn)詈俗冃? 血管性疾病 血管性癡呆 中毒、缺氧 酒精、重金屬、一氧化碳、藥物 臨床表現(xiàn)： 、智能降低 診斷與鑒別診斷 （至少 6個(gè)月） 、記憶障礙和人格改變 四 、 診斷及治療原則 診斷原則 （ 1） 詳細(xì)收集病史 ， 全面的精神檢查 （ 意識(shí)狀態(tài) 、 智能狀態(tài) ） 和軀體檢查 ， 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查 。 敏感多疑 、 強(qiáng)迫行為 。 （ 2） 人格改變：患者表現(xiàn)為不講禮貌 ， 不注意個(gè)人衛(wèi)生 ， 對(duì)工作不負(fù)責(zé)任 ， 同情心減退 。 主要由慢性器質(zhì)性疾病引起 ， 也可由急性腦病綜合征遷延而來(lái) 。 起病急 、 癥狀鮮明 、 持續(xù)時(shí)間短 。 見(jiàn)于器質(zhì)性精神障礙的初期 ， 恢復(fù)期或慢性器質(zhì)性疾病過(guò)程中 。 決定腦器質(zhì)性精神障礙臨床表現(xiàn)的重要因素 病變進(jìn)展速度 腦損傷的廣泛性和嚴(yán)重性 腦損害部位 個(gè)體素質(zhì)傾向 概 述 病因：變性、感染、創(chuàng)傷、腫瘤或癲癇等。腦器質(zhì)性精神障礙 中山三院心理科 溫盛霖 第一節(jié)概述 一 、 定義：腦器質(zhì)精神障礙 —— 是指腦部有組織形態(tài)方面改變所致的精神障礙 。精神癥狀可表現(xiàn)為意識(shí)障礙 、 遺忘綜合征 、 智能障礙 、 人格改變 、 精神病性癥狀 、 情感障礙 、 神經(jīng)癥樣表現(xiàn)和行為障礙 。 分型：輕度和重度 精神病性與非精神病性 急性及慢性或亞急性 二 、 常見(jiàn)綜合癥 腦衰弱綜合征：主要表現(xiàn)為： （ 1） 病人易感疲勞 、 虛弱 （ 2） 思維遲鈍 、 注意力不集中 （ 3） 情緒不穩(wěn)或情感脆弱 （ 4） 常伴有頭痛 、 頭暈 、 感覺(jué)過(guò)敏 、 虛汗 、心悸 、 睡眠障礙等 。 急性腦病綜合征：臨床表現(xiàn)為各種階段的意識(shí)障礙 ， 以譫妄為主 ， 常有晝輕夜重的特點(diǎn) 。 住院病人譫妄的發(fā)生率 10－ 30％ ，全麻外科手術(shù)后 ， 譫妄的發(fā)生率為 50％ 病因及發(fā)病機(jī)理 病因： （ 1）感染 （ 2）代謝及內(nèi)分泌紊亂 （ 3）電介質(zhì)紊亂 （ 4）顱內(nèi)損傷 （ 5）手術(shù)后的狀態(tài) （ 6）藥物 （ 7）心理社會(huì)因素 引起譫妄的易感因素：老年人、兒童、有顱腦損傷史和酒精依賴(lài)史 臨床表現(xiàn)： 意識(shí)障礙 晝輕夜重 記憶障礙 感知障礙 感覺(jué)過(guò)敏、錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué) 情緒波動(dòng) 焦慮、抑郁和憤怒 沖動(dòng)行為 診斷和鑒別診斷： 急性起病 臨床表現(xiàn) 病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查 治療： 病因治療 對(duì)癥治療 支持治療 慢性腦病綜合征：主要表現(xiàn)為遺忘綜合征 、 明顯的人格改變和癡呆綜合征伴抑郁狀態(tài) 、 類(lèi)躁狂狀態(tài) 、 類(lèi)精神分裂癥狀態(tài) 。 （ 1） 遺忘綜合征又稱(chēng)柯薩夫綜合征 ， 其特點(diǎn)是病人在意識(shí)清晰情況下出現(xiàn)識(shí)記憶能力障礙 ，近事記憶喪失 ， 定向力障礙 ， 虛構(gòu) 、 錯(cuò)構(gòu) ， 順行性或逆行性遺忘 。 情緒不穩(wěn)定 ， 易激惹動(dòng)怒或不可控制的哭笑或過(guò)分熱情 ， 欣快感 。 情緒高漲與情緒欣快鑒別要點(diǎn)，見(jiàn)表 1 情緒高漲 情緒欣快 表情特點(diǎn) 豐富生動(dòng) 、 富有感染力 ，易引人共鳴 單調(diào)刻板 ， 缺乏感染力 ， 難以引人共鳴 內(nèi)心體驗(yàn) 能清楚敘述 不能清楚描述 與現(xiàn)實(shí)環(huán)境的協(xié)調(diào)性 良好 欠佳 伴隨癥狀 常伴有聯(lián)想加速 ， 動(dòng)作增多等癥狀 常伴有思維貧乏 、行為愚蠢幼稚等 記憶智能 正常 ， 甚至比平常高 ，給人以聰明活躍 、 精力充沛的印象 減退 ， 甚至出現(xiàn)癡呆 ， 給人以愚蠢幼稚的感覺(jué) 臨床意義 多見(jiàn)于躁狂 多見(jiàn)于腦器質(zhì)精神病 （ 3） 癡呆綜合征：表現(xiàn)為全面性智能衰退（ 包括記憶 、 思維 、 理解 、 計(jì)算等能力減退和人格改變 ， 而不伴有意識(shí)障礙 。 （ 2） 明確疾病的性質(zhì)是屬于功能性或腦器質(zhì)性 。 治療原則 （ 1） 治療原發(fā)疾病 （ 2） 對(duì)癥治療的用藥原則 A、 效果確定 B、 副作用小 C、 小劑量應(yīng)用 D、 癥狀好轉(zhuǎn)即停藥 （ 氟哌啶醇 、 奮乃靜 、安定等 ） （ 3） 注意護(hù)理 ， 特別預(yù)防意外 。常起病于老年或老年前期 ， 以癡呆為主要表現(xiàn) 。 女性較男性多見(jiàn) ， 約為 2或 3比 1。 病理：大腦皮質(zhì)蔞縮 ， 三聯(lián)病理改變（ 老年斑 、 神經(jīng)原纏結(jié)和顆?？张葑冃?） 。 記憶障礙 ， 錯(cuò)構(gòu) 、 虛構(gòu)；最最早出現(xiàn)的 、 最重要的特征 。 情感改變：淡漠 、 呆滯或欣快 、 抑郁 、 易激惹； 行為紊亂：離奇 、 怪異行為 ， 重復(fù)無(wú)效行為； 睡眠障礙：睡眠倒錯(cuò)； 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：失語(yǔ) 、 失認(rèn) 、 失用 、 抽搐 、 震顫 、 輕癱及癲癇 、 病理反射 （ 強(qiáng)握伸蹠反射 ） 。 病程 2~8年呈進(jìn)行性 ， 后期多因營(yíng)養(yǎng)不良 ， 褥瘡 、 肺炎 、 骨折等疾病而死亡 。 （ 四 ） 診斷以鑒別診斷 AD的診斷主要為排除法 。 （ 2） 老年人良性健忘癥 （ 3） 多發(fā)梗塞性癡呆 （ 五 ） 治療：無(wú)特殊的治療方法 ， 重點(diǎn)在于護(hù)理和維持治療 。 對(duì)癥治療：高血壓 、 心臟病 、 妄想 、 抑郁 改善腦功能：營(yíng)養(yǎng)藥 、 高壓氧 二 、 多發(fā)梗塞性癡呆 （ 一 ） 概念：多發(fā)梗塞性癡呆 （ Multiinfarct dementia, MID） 指由腦動(dòng)脈硬化影響大腦血液供應(yīng) ， 腦外部動(dòng)脈硬化斑的微栓子 ， 引起大腦白質(zhì)中心散在性多數(shù)小梗塞灶所致的癡呆 。 發(fā)病年齡一般在 50~60歲 ， 比 AD早 。 人格 ， 自知力相對(duì)完整； 進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)智能損害 ， 如 “ 網(wǎng)眼癡呆 ”（ 理解 、 判斷力尚可 ， 計(jì)算力 ， 命名較差 ） 和情感失禁； 晚期表現(xiàn)出全面性癡呆 ， 個(gè)人生活不能自理； 急性起病 ， 表現(xiàn)為輕重不等的意識(shí)障礙； 局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征； 病程具有階梯進(jìn)程的特點(diǎn) 。 CT：皮質(zhì)萎縮 ， 多處低密度區(qū) MRI：可清晰顯示腔隙梗塞灶 ， 為直徑2~15mm的卵園形或逗點(diǎn)狀 ） 鑒別診斷： 阿爾采木?。阂?jiàn)表 AD與 MID臨床鑒別 MID AD 起病 較急，常有高血壓史 隱漸 病程 呈波動(dòng)或階梯惡化，可有多次卒中發(fā)作，腦血循環(huán)改善后癥狀可減輕 病情緩慢進(jìn)行發(fā)展 早期癥狀 神衰綜合征 近記憶障礙 精神癥狀 以記憶障礙為主的局限性癡呆 判斷力、自知力保持較久 個(gè)性改變不明顯 主要為識(shí)記及近記憶障礙 情感脆弱 全面性癡呆 早期即喪失自知力 個(gè)性改變較 MID早并日益加重 遠(yuǎn)近記憶力差 情感淡漠或欣快 神經(jīng)癥狀和體征 局限性癥狀和體征，失語(yǔ)、失用、偏癱、癲癇發(fā)作、病理反射 早期無(wú) CT 多發(fā)梗塞，腔隙軟化灶 彌漫性腦皮質(zhì)萎縮