【正文】 %布比卡因或與阿片類藥物合用 ? 羅哌卡因 (Ropivacain)用于 PCEA， 以 %。 ? 羅庫溴胺（ Rocuronium bromide) ? 美維松（ Mivacurium chloride) ? 順式阿曲庫胺（ Cisatracurium) 局麻藥的進(jìn)展 ? 1860年 Nieman發(fā)現(xiàn)可卡因 ? 1884年 Koller用于眼局部手術(shù) ? 普魯卡因 、 地布卡因 、 丁卡因 、 利多 卡因 、 布比卡因和羅哌卡因 。 咪唑安定： ? 具有水溶性和消除半衰期短的特點(diǎn) ， 臨床麻醉中應(yīng)用較廣 ， 是目前應(yīng)用最廣的苯二氮卓類 ， （ 1） 麻醉前用藥： （ 2）全麻誘導(dǎo)和維持： （ 3） 局麻和部位麻醉時 作 為 輔 助 用 藥 ： 一 般 劑 量 為 （ 4） ICU病人鎮(zhèn)靜 肌松藥的進(jìn)展 ? 肌松藥的應(yīng)用，這是現(xiàn)代麻醉的一個分水嶺。 呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量下降 、呼吸頻率下降 、 呼吸暫停 、 脈搏血氧飽和度下降 。 ? 異丙酚的血藥濃度與鎮(zhèn)靜程度成正比 。 麻醉后蘇醒迅速平穩(wěn) ， 無精神癥狀 ， 極少引起術(shù)后惡心嘔吐 。 現(xiàn)代麻醉學(xué)的范疇 ? 臨床麻醉學(xué) （ 麻醉前 、 麻醉中 、 麻醉后 ） 操作 監(jiān)測 處理 ? 重癥監(jiān)測治療 ? 疼痛治療 （ 急性 、 慢性 、 癌性 ） ? 急救與復(fù)蘇 ? 麻醉理論研究 吸入麻醉藥的進(jìn)展 四個階段 ? 第一階段氧化亞氮和乙醚 100余年 ? 第二階段 ， 2040年代 ， 以乙烯醚和環(huán)丙烷為代表藥物 ? 第三階段 50年代應(yīng)用氟烷開始 ， 恩氟烷和異氟烷 ， 基本達(dá)到理想 ? 第四階段發(fā)明了蘇醒更快和更完全的藥物 ， 其代表藥物為七氟迷和地氟迷 靜脈麻醉藥的進(jìn)展 ? 百余年的歷史 ? 1932環(huán)己巴比妥鈉靜脈麻醉 ? 1934硫賁妥鈉用于臨床 。 麻醉學(xué)進(jìn)展 麻醉學(xué)發(fā)展和現(xiàn)狀 ? 麻醉學(xué)是醫(yī)學(xué)中一門年輕的臨床學(xué)科 ? 麻醉學(xué)與外科學(xué)的相輔相成 ? 麻醉學(xué)科涉及范圍越來越廣 ， 現(xiàn)代麻醉概念的更新 ? 隨著外科手術(shù)和麻醉學(xué)的發(fā)展 ， 麻醉已不僅僅局限于提供良好的手術(shù)條件及無痛 ， 更注重對病人機(jī)體生理功能的調(diào)控和維護(hù) ， 如對應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控等 。 其工作范圍從手術(shù)室擴(kuò)展到病房 、 門診 、 急診室等場所 ， 成為一門研究麻醉鎮(zhèn)痛 、急救復(fù)蘇及危重病醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科 。 ? 自 50年代 ， 普爾安 、 羥丁酸鈉 、 氯胺酮 、乙咪酯等 ? 目前異丙酚有望取代硫賁妥鈉 ? 咪唑安定：水溶液性 、 作用時間短 異丙酚 ： ? 異丙酚是一種真正的作用時間短的靜脈麻醉藥 ， 它幾乎能夠完全符合靜脈麻醉藥的 “ 黃金標(biāo)準(zhǔn) ” ：起效快 ， 血漿清除率高 ， 血藥濃度降低快 ， 適合連續(xù)輸注給藥 。 適應(yīng)癥： ? 幼兒至老年各類手術(shù)病人 ? 誘導(dǎo) 、 維持和全憑靜脈復(fù)合麻醉 （ TIVA） ? ICU和門診手術(shù)麻醉中首選藥物之一 ? 國外還依據(jù)靶控理論研制出 Diprifusor 輸注系統(tǒng) ， 麻醉醫(yī)師能直接調(diào)整靶濃度 ，控制麻醉深度 。 ? 呼吸抑制 。 ? 異丙酚對血管平滑肌有直接血管擴(kuò)張作用 ， 從而導(dǎo)致循環(huán)血容量不足 。有了肌松藥，麻醉的安全性、可控性大大提高。 羅哌卡因 （ Ropivacaine 商品名 耐樂品 ） : ? 長效 四個優(yōu)點(diǎn)： ? 產(chǎn)生運(yùn)動阻滯與感覺阻滯分離的程度大于布比卡因 ? 比布比卡因的心臟毒性低 ? 有血管收縮作用 ， 因此無需再加腎上腺素 ? 對子宮胎盤血流無影響 ? 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛 、 產(chǎn)科麻醉 四 、 麻醉技術(shù)的進(jìn)展 ? 病人自控鎮(zhèn)痛 ? 病人自控鎮(zhèn)靜 ? 靶控輸注技術(shù) ? 經(jīng)皮膚 、 粘膜給藥 ? 麻醉誘導(dǎo)聯(lián)合用藥等 1. 病 人 自 控 鎮(zhèn) 痛 （ patientcontrolled analgesia PCA） ? 靜脈 PCA（ PCIA） ? 硬膜外 PCA（ PCEA） ? 皮下 PCA（ PCSA） ? 外周神經(jīng)阻滯 PCA（ PCNA） PCIA ? PCIA操作簡單 ， 適用藥物較多 起效快 、效果可靠 ， ? 適應(yīng)癥 :如癌痛 、 術(shù)后痛 、 創(chuàng)傷痛 、 燒傷后疼痛 、 炎癥疼痛等 ? 用藥針對性差 ， 對全身影響較大 。 ? PCEA因用量小 ， 止痛效果可靠 ， 持續(xù)時間長久 ， 且作用范圍局限 ， 對全身影響相對小 ， ? 但其操作相對復(fù)雜 ， 無菌要求較高 ， 阿片類藥物 ， 尤其嗎啡硬膜外腔注射可發(fā)生延遲性呼吸抑制 。 PCSA： ? 皮下置管后可行 PCSA， 采用嗎啡 、 丁丙諾非 ， 氯胺酮行 PCSA的報道已引起了臨床關(guān)注 。 ? 輸液管有空氣或注射完畢 (air in line or empty) ? 電池不足 ， 低電壓 (low battery /replace battery) ? PCA手鍵沒接上 (hand not connected)。 3 PCA的給藥模式 ? 單純 PCA：感覺疼痛時自行按壓啟動鍵 。 ? 負(fù)荷劑量 +持續(xù)給藥 +PCA（ 簡稱 LCP） ：先給負(fù)荷劑量 ， 再給持續(xù)劑量 ， 病人感覺疼痛時再按壓啟動鍵 。 2 ． 病人自控鎮(zhèn)靜 (Patientcontrolled sedation PCS)： ? 傳統(tǒng)的給藥模式有單次靜注給藥鎮(zhèn)靜（ BIVS） 、 持續(xù)輸注給藥鎮(zhèn)靜 （ CIS）和吸入給藥鎮(zhèn)靜 （ INS） ， 但不能根據(jù)不同病人的藥代學(xué)差異來給藥 。 ? 適應(yīng)癥：局麻下的日間手術(shù) 、 介入診斷治療手術(shù) 、 局部 區(qū)域麻醉期間的 PCS、恢復(fù)期的 ICU病人 。 ? 各種原因所導(dǎo)致的上呼吸道不暢的病人應(yīng)慎用 。 清潔并干燥皮膚 （ 不要用肥皂 、 油劑或洗滌劑清潔 ） 啟封后立