421介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)自查表格-展示頁
2025-01-20 22:49本頁面
【正文】 等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 查看介入登記與科室排班表 追蹤 10份介入診療的住院患者病歷，包括 3份急診手術(shù)病歷 4． 21． 1． 2 有滿足介入診療需求的導(dǎo)管室、大型影像診斷設(shè)備及診斷技術(shù)人員。 （醫(yī)務(wù)科） 資料：主管部門對介入治療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 1．根據(jù)臨床需要，能提供 24 小時(shí)介入診療服務(wù)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)開展介入診療項(xiàng)目的文件 介入診療技術(shù)有實(shí)施的臨床科室 介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程 現(xiàn)場訪談： 介入診療的相關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持；有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。 （放射科、心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 5．相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 3．有與介入診療項(xiàng)目相關(guān)臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持。 【Ｃ】 1．所開展的介入診療技術(shù)項(xiàng)目與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項(xiàng)目（如心血管介入）獲取準(zhǔn)入資格。 1 醫(yī)技組自查報(bào)告 — 介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) ： 標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定 A（優(yōu)秀） B（良好） C（合格） D（不合格） 評判 依據(jù) 有規(guī)章制度和 工作流程 有規(guī)章制度和工作流程 有規(guī)章制度和工作流程 有規(guī)章制度和工作流程 能有效執(zhí)行 能有效執(zhí)行 能有效執(zhí)行 無 有監(jiān)管有結(jié)果 有監(jiān)管有結(jié)果 無 無 有持續(xù)改進(jìn)措施并落實(shí) 無 無 無 2 確定等級的描述： 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 現(xiàn)場評審辦法 檢查重點(diǎn) 自評結(jié)果 需簡要說明問題 4． 21． 1 專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管 理規(guī)定》等相關(guān)要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供 24 小時(shí)診療服務(wù)。 4． 21． 1． 1 介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求。 【 院部（醫(yī)務(wù)科） 】 2．介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)。 （放射科、 心 血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 4．有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 資料查閱： 醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的技術(shù)服務(wù)目錄（有分級、是否高風(fēng)險(xiǎn)）與出診號別清單 ,與組織機(jī)構(gòu)圖、人員信息、執(zhí)業(yè)許可證的內(nèi)容比照。 現(xiàn)場訪談： 介入診療科室與相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員 2 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ， 主管部門對開展項(xiàng)目及質(zhì)量有監(jiān)管，對存在問題與缺陷有總結(jié)，有改進(jìn)措施。 （放射科 、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 2．相關(guān)科室協(xié)作良好，共同保障患者的診療質(zhì)量與安全。 【Ｃ】 1．有血管造影或介入導(dǎo)管室，設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范。 （后勤部、放射科） （ 2）有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心 、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品。 【 院部（器械科、放射科）】 2．有磁共振（ＭＲＩ）、計(jì)算機(jī)Ｘ線斷層攝影（ＣＴ）、多普勒超聲設(shè)備及相配套的專業(yè)診斷隊(duì)伍。 【 院部（人事科、器械科、放射科）】 實(shí)地訪視血管造影或介入導(dǎo)管室 ,設(shè)置、設(shè)備、藥品及防護(hù)設(shè)備 技術(shù)、診斷及維修等專業(yè)隊(duì)伍 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．有設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄。（器械科） 查看設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄， 主管部門對大型儀器設(shè)備使用與維護(hù)監(jiān)管資料 訪談 介入診療設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員， 崗位職責(zé)以及履職情況，保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 1．大型影像診斷設(shè)備實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，有完善的影像存儲與傳輸系統(tǒng)（ＰＡＣＳ）。 （器械科） 資料查閱： 近三年，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)月報(bào)、季報(bào)與年報(bào)。 PACS系統(tǒng)能滿足圖像瀏覽、報(bào)告書寫、報(bào)告審核、資料調(diào)閱、報(bào)告回顧、在線查詢等基本功能；且實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理；圖像清晰 ,方便醫(yī)生工作站調(diào)閱 ,至少具備 3年在線查詢 ,3年以上離線存儲功能。 3 4． 21． 2． 1 執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范。 （醫(yī)務(wù)科、放射科）
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