【正文】 、生黃芪、當(dāng)歸、補骨脂、菟絲子、大棗等。 當(dāng)歸 、 川芎 、 桃仁 、 丹皮 、 赤芍 、 烏藥 、 玄胡索 、 甘草 、 香附 、 紅花 、 枳殼 、五靈脂、炮山甲、乳香、沒藥等。 治法：化瘀軟堅。 推薦方藥：二陳湯或葛根芩連湯加減。當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍藥、人參、白術(shù)、茯苓、甘草等。 3．氣血兩虧證 治法：益氣養(yǎng)血。 推薦方藥：知柏地黃湯合清腸飲加減。 補骨脂 、 吳茱萸 、 肉豆蔻 、 五味子 、 人參、白術(shù)、干姜、附子 、甘草等。 二、治療方案 （一）辨證選擇口服中藥湯劑 1．脾腎陽虛證 治法：溫陽健脾。 4．痰濕內(nèi)停證：里急后重，大便膿血，腹部陣痛、舌質(zhì)紅或紫暗，苔膩，脈滑。 2．肝腎陰虛證：腹脹痛，大便形狀細(xì)扁，或帶粘液膿血或便干，腰膝酸軟，失眠，口干咽燥，煩躁易怒，頭昏耳鳴，口苦，肋脅脹痛，五心煩熱，脈細(xì)數(shù)，舌紅少苔。 附件 胃癌癥狀分級量化表 癥狀 輕（ 1） 中（ 2） 重（ 3） 胃痛 偶有疼痛，每天持續(xù)時間少于 1 小時 時有疼痛，每天持續(xù)時間在 1～ 2 小時 疼痛明顯，每天持續(xù)時間在 2 小時以上 腹脹 輕度脹滿，食后腹脹，半小時內(nèi)緩解 腹部脹滿，食后腹脹明顯，半小時到 1 小時內(nèi)緩解 腹部明顯發(fā)脹，食后尤甚， 1 小時內(nèi)不能緩解 食少 食量減少低于 1/3 食量減少 1/3～ 1/2 食量減少 1/2 以上 噯氣 每日 4 次以下 每日 4～ 9 次 每日 10 次及以上 泛酸 偶有 時有 頻頻 嘔吐 欲嘔 嘔吐每日 2～ 4 次 嘔吐頻作，每日 4 次以上 便溏 大便軟不成形，日行2～ 3 次 爛便、溏便，日行 4～ 5次或稀便日行 1～ 2 次 稀水樣便，日行 3 次及以上 便結(jié) 偏硬，每日一次 硬結(jié)，便難， 2～ 3 日大便一次 硬結(jié)，伴腹脹，難解異常， 3 日以上大便一次 黑便 大便色褐，潛血 + 大便黑褐，潛血 ++～+++ 大便黑如 柏油， 潛血++++或伴嘔血、暈厥 乏力 不耐勞力，但可堅持日?；顒? 勉強堅持日?；顒? 四肢無力，不能堅持日?；顒? 消瘦 輕度消瘦，體重較前下降 2kg 消瘦，體重較前下降2～ 4kg 明顯消瘦，體重較前下降 4kg 以上 腫瘤科中醫(yī)診療方案 結(jié)直腸癌中醫(yī)診療方案（試行） 一、診斷 （一）疾病診斷 診斷：結(jié)直腸癌分期的標(biāo)準(zhǔn)方案，參照 2020 年 NCCN 結(jié)腸癌、直腸癌 TNM 分期。 （ 2）有效率：瘤體變化采用國際通用 RECIST 療效評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價。 4．臨床獲益反應(yīng) 體力狀況主要采用 KPS/ECOG 評分評價，體重變化根據(jù)量化表格制定的分層指標(biāo)變化評價療效。治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。觀察中醫(yī)治療對患者臨床癥狀，如胃痛、腹脹、食少、泛酸、乏力、消瘦及大便性狀改變等中醫(yī)癥狀的改善情況 , 癥狀分級量化表見附件。 （二）評價方法 對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進行評價： 1．總生存期 記錄患者從入組之日至任何原因的死亡（或失訪）之間的時間。 6．毒副反應(yīng) 觀察中醫(yī)藥的毒副反應(yīng)。 未完全緩解 /穩(wěn)定（ IR/SD）：存在一個或多個非靶病灶和 /或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。 ②非靶病灶的評價。 病變進展（ PD）：靶病灶最長徑之和與 治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加 20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。 完全緩解（ CR）：所有靶病灶消失。 （ 2）有效率：觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。 4．臨床獲益反應(yīng)：觀察病人的 KPS 評分或 ECOG 評分和體重變化、患者的疼痛強度、鎮(zhèn)痛藥物消耗量等。 2．中醫(yī)證候： 顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少≥ 2/3； 有效：癥狀減輕，積分減少≥ 1/3，＜ 2/3； 無效：癥狀無減輕甚或加重，積分減少＜ 1/3。 三、療效評價 （一）評價標(biāo)準(zhǔn) 1．總生存期：觀察中醫(yī)治療對患者生存期的影響。具體參考《臨床診療指南 —— 腫瘤分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，北京：人民衛(wèi)生出版社， 第 1 版）?？筛鶕?jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設(shè)備，如射頻腫瘤治療儀等。操作方法：用膠布將王不留行籽或磁珠貼于穴位上，每日按壓 3～ 5 次，每次 10～ 15 下，每貼七日。胃癌嘔吐可針刺內(nèi)關(guān)、足三里、公孫，平補平瀉以降胃氣止嘔。根據(jù)病情選取穴位，提插補瀉，也可配合電針加強刺激增強療效 。 （五）針灸治療 根據(jù)病情及臨床實際可選擇應(yīng)用體針、電針、耳穴埋籽等。以上胃滴和肛滴治療每日一次，14 日為一療程。方法：中藥濃煎至 150m1 后至 40℃放入輸液瓶中，若行胃滴則患者留置胃管，取輸液皮條將輸液瓶與胃管連接后，控制滴速為 40 滴 /分，緩慢將中藥滴入，并夾閉胃管盡可能使中藥在體內(nèi)保留時間延長（大于 1 小時）。 1．中藥導(dǎo)管滴入法：適應(yīng)于消化道不完全性梗阻；消化道惡性腫瘤患者伴有腹脹癥狀者；無法耐受口服中藥者，增加用藥途徑。 （三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液 根據(jù)病情選擇應(yīng)用華蟾素注射液、消癌平注射液、鴉膽子油乳劑、康萊特注射液、欖香烯注射液、復(fù)方苦參注射液、艾迪注射液等，也可依據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況選擇應(yīng)用其常用中藥注射液。 （二）辨證選擇口服中成藥 根據(jù)病情選擇應(yīng)用安替可膠囊、消癌平片、華蟾素片等中成藥，也可依據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況選擇應(yīng)用其常用中成藥。 發(fā)熱：酌選銀柴胡、白薇、生石膏、板藍(lán)根、紫地丁、蒲公英等。 黃疸：酌選茵陳、山梔、大黃、金錢草等。 出血：酌選三七粉、白芨粉、烏賊骨粉、大黃粉、仙鶴草、血見愁、茜草等。 便秘：酌選火麻仁、郁李仁、瓜蔞子、肉蓯蓉、大黃等。 反酸：酌選吳茱萸、黃連、煅瓦楞子、烏賊骨、煅螺絲殼等。 9．對癥加減 呃逆、嘔吐：酌選旋復(fù)花、代赭石、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。 推薦方藥：柴胡疏肝散加減。五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。 7．血瘀證 治法：活血化瘀。 推薦方藥：二陳湯加減。紅藤、藤梨根、龍葵、半枝蓮、黃連、生地黃、牡丹皮、當(dāng)歸身等。 5．熱毒證 治法：清熱解毒。 推薦方藥：附子理中湯合右歸丸加減。當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎等。 3．血虛證 治法：補血益氣。 推薦方藥：益胃湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草等。 1．脾氣虛證 治法：健脾益氣。 8．肝胃不和證：以脘脅脹痛、噯氣、吞酸、情緒抑郁，舌淡紅、苔薄白或薄黃，脈弦為辨證要點。 6．痰濕證：以脾胃納運功能障礙及痰濕內(nèi)盛癥狀共見，苔膩為辨證要點。 4．脾腎陽虛證：以久泄久痢、水腫、腰腹冷痛等與虛寒癥狀共見，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力為辨證要點。 2．胃陰虛證：以胃脘嘈雜、灼痛，饑不欲食與虛熱癥狀共見，舌紅少苔乏津，脈細(xì)數(shù)為辨證要點。 （二）證候診斷 依據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)?中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》 GB/、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（鄭筱萸，中國醫(yī)藥科技出版社， 2020 年）、《中醫(yī)診斷學(xué)》（第五 七版）、胃癌協(xié)作分組共十家單位提供的 胃癌（晚期胃癌為主）辨證分型，綜合形成 8 類基本證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)（見下）；復(fù)合證型，以基本證型為組合，如脾虛痰濕、氣血兩虛、熱毒陰虛等。 （ 6）腹膜 /網(wǎng)膜 /腸系膜轉(zhuǎn)移的診斷 除了 Krukenberg’ s 瘤、左鎖骨上轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等常見的轉(zhuǎn)移部位，腹膜 /網(wǎng)膜 /腸系膜亦是胃癌常見的轉(zhuǎn)移。 腫瘤科中醫(yī)診療方案 （ 5）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的診斷 胃鏡 /超聲內(nèi)鏡（ EUS）以及活檢病理學(xué)檢查可以明確復(fù)發(fā)。 ②非根治術(shù)后及晚期病例：未手術(shù)患者根據(jù)胃鏡加活檢病理，姑息術(shù) /改道術(shù) /探查術(shù)后患者根據(jù)術(shù)后病理，明確為胃癌。 影像檢查：①計算機斷層掃描（ CT）；②磁共振（ MRI）檢查；③上消化道造影；④胸部 X 線檢查；⑤超聲檢查；⑥ PETCT；⑦骨掃描。 實驗室檢查：①血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。③腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。必要時可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。 （ 2）體征 早期或部分局部進展期胃癌常無明顯體征。 （ 1）臨床癥狀 胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。腫瘤科中醫(yī)診療方案 目 錄 胃癌中醫(yī)診療方案（試行） ???????????????? 2 結(jié)直腸癌中醫(yī)診療方案（試行） ?????????????? 9 肝癌中醫(yī)診療方案（試行） ???????????????? 15 乳腺癌中醫(yī)診療方案（試行） ??????????????? 22 胰腺癌中醫(yī)診療方案（試行） ?????????????? 28 食管癌中醫(yī)診療方案（試行） ??????????????? 33 腫 瘤 科 中醫(yī)診療方案（試行） 腫瘤科中醫(yī)診療方案 胃癌中醫(yī)診療方案（試行） 一、診斷 （一）疾病診斷 1．診斷：參照衛(wèi)生部《胃癌診療規(guī)范（ 2020 年版）》和《 NCCN 胃癌臨床實踐指南（中國版） 2020 年第一版》。胃癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)等進行綜合判斷，其中組織病理學(xué)檢查結(jié)果是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。 （ 3）輔助檢查 內(nèi)鏡檢查：①胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。②超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，用于胃癌的術(shù)前分期。 病理學(xué)診斷：組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。②尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。 （ 4）原發(fā)病灶及部位的診斷 ①根治術(shù)后病例：根據(jù)術(shù)后病理，明確診斷為胃癌。 ③對于胃鏡見符合胃癌的惡性表現(xiàn)但未取到病理者，可以診斷為“胃惡性腫瘤”，并應(yīng)繼續(xù)取病理以明確診斷。以影像學(xué)檢查，包括 MSCT、MRI、胃鏡 /超聲內(nèi)鏡（ EUS）、 B 超、消化道造影等，必要時行 PET/CT；淺表淋巴結(jié)活檢可以診斷腫瘤轉(zhuǎn)移。對于粟粒樣或＜ 1cm 的腹膜 /網(wǎng)膜 /腸系膜轉(zhuǎn)移灶 ， CT 及 MRI等影像學(xué)手段常無法及時發(fā)現(xiàn)，但患者多可出現(xiàn)腹腔積液、腸梗阻等腫瘤相關(guān)癥狀，該部分患者的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推薦病理學(xué)檢查結(jié)合 PET/CT 等以助于明確診斷，包括：腹腔積液找脫落細(xì)胞；正電子發(fā)射斷層成像（ PET/CT）；腹腔鏡探查；手術(shù)探查，轉(zhuǎn)移病灶的病理診斷。 1．脾氣虛證：以食少、腹脹、便溏與氣虛癥狀共見，舌淡苔白，脈緩弱為辨證要點。 3．血虛證：以體表肌膚黏膜組織呈現(xiàn)淡白以及全身虛弱，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力為辨證要點。 5．熱毒證：以胃脘灼痛、 消谷善饑等與實火癥狀共見，舌紅苔黃，脈滑數(shù)為辨證要點。 7．血瘀證：以固定疼痛、腫塊、出血、瘀血色脈征，舌質(zhì)紫暗，或見瘀斑瘀點，脈多細(xì)澀，或結(jié)、代、無脈為辨證要點。 腫瘤科中醫(yī)診療方案 二、治療方案 （一）辨證選擇口服中藥湯劑 8 類基本證型用藥規(guī)范如下述；復(fù)合證型，以基本證型用藥有機組合。 推薦方藥：四君子湯加減。 2．胃陰虛證 治法：養(yǎng)陰生津。沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖等。 推薦方藥：四物湯加減。 4．脾腎陽虛證 治法：溫補脾腎。人參、干姜、附子、熟地、山藥、山茱萸、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、炙甘草等。 推薦方藥：清胃散或瀉心湯加減。 6．痰濕證 治法：化痰利濕。半夏、橘紅、白茯苓、炙甘草等。 推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。 8．肝胃不和證 治法：疏肝和胃。柴胡、枳殼、芍藥、陳皮、香附、川芎、炙甘草等。 腫瘤科中醫(yī)診療方案 厭食（食欲減退）：酌選焦山楂、焦六曲、萊菔子、雞內(nèi)金等。 腹瀉：酌選石榴皮、秦皮、赤石脂、訶子等。 貧血：酌選黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、大棗、阿膠等。 胃脘痛：酌選延胡索、川楝子、白芍、甘草、徐長卿、枳殼、香櫞、八月札等。 腹水、肢腫、尿少：酌選豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、車前子、冬瓜皮、防己等。 10．辨病用藥 在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用具有明確抗癌作用的中草藥，如山慈菇、天龍、夏枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半邊蓮、半枝蓮、龍葵、蛇莓等。各醫(yī)院院內(nèi)制劑，酌情使用。 （四）外治 法 根據(jù)病情選擇中藥導(dǎo)管滴入法、貼敷療法等外治法。用藥：大黃、芒硝、枳殼、八月扎、大腹皮、紅藤、天龍、檳榔等，按中醫(yī)辨證用藥、隨證加減。若行肛滴取輸液皮條將輸液瓶與十二指腸引流管連接后，患者側(cè)臥取胸膝位，將該管自肛門口緩慢插入至少 30cm，控制滴速為 40 滴 /分，緩慢將中藥滴入，并盡可能使中藥在腸中保留時間延長（大于 1 小時）。 2．貼敷療法：如中藥外敷（皮硝）治療腹脹及腹腔轉(zhuǎn)移出現(xiàn)腹水，蟾烏巴布膏外腫瘤科中醫(yī)診療方案 用治療癌性疼痛等。 常用穴位：脾俞、胃俞、公孫、豐隆、照海、足三里，內(nèi)關(guān)、列缺、上脘、中脘、下脘、三陰交、陰陵泉、血海、氣海、關(guān)元、章門。如頑固性呃逆可針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里，平補平瀉。 耳穴埋籽適用于緩解惡心嘔吐癥狀，取穴主要為：神