【正文】 治 二、藥物治療 ? （一）調(diào)脂藥物 ?主要是 他汀類 藥物 ——降低 TC、 TG、 LDL,升高HDL。 ? 血小板聚集和血栓形成學(xué)說： 粥樣斑塊實際上是機化了的血栓 ， 并非真正的粥樣斑塊 。 新發(fā)現(xiàn) 的危險因素：血中同型半胱氨酸增高；胰島素抵抗；血中纖維蛋白原增高；病毒、衣原體感染。 冠狀動脈粥樣 硬化性心臟病 第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 內(nèi)科教研室 丁克蘭 概 念 ? 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (CHD)指 : ? 冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞 ， 導(dǎo)致心肌缺血 、 缺氧而引起的心臟病 。心臟超聲示左心室輕度擴大，左室舒張功能減退。心電圖示竇性節(jié)律， I、 avL、 V4～ V6導(dǎo)聯(lián) ST段水平樣壓低， T波倒置， Sv1+Rv5=。 病歷摘要 ? 實驗室檢查 :尿常規(guī)正常。兩肺底聞及較細(xì)濕啰音。 ? 體格檢查 :T37℃ ， P80次 /分， R20次 /分， BP 165/112 mmHg。無慢性支氣管炎史。 病歷摘要 ? 既往有高血壓史 10年，高脂血癥史 8年。近 1個月來胸痛發(fā)作較前頻繁?；颊哂?2年前在騎自行車上橋時出現(xiàn)胸骨后悶痛，似壓塞感，每次持續(xù) 3～ 5分鐘，同時向左肩背部放射。病歷摘要 ? 患者，男性， 60歲，工人，已婚。因胸悶伴陣發(fā)性胸骨后悶痛壓塞感 2年，發(fā)作頻繁伴夜間胸悶、氣促 1個月入院。下車休息后可緩解。每天 2～ 3次，且走路較快時即能誘發(fā)，伴有胸悶、夜間不能平臥，含化硝酸甘油疼痛能緩解。無煙酒嗜好。父親有高血壓及冠心病史。 發(fā)育正常，較肥胖。心界向左下擴大，心率 80次 /分，律齊，心尖部聞及 3級收縮期吹風(fēng)樣雜音，較粗糙，向左腋下傳導(dǎo)，第一心音低鈍， A2﹥P2 。血總膽固醇，甘油三酯 ， LDLC ， ApoA ， ApoB 。胸部 X線 :兩側(cè)肺野肺紋增多增粗，肺門陰影增大，心影向左下擴大。血糖 。 ? 它和冠狀動脈功能性改變 （ 痙攣 ） 一起 ，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病 ， 簡稱 冠心病 ，亦稱 缺血性心臟病 流行病學(xué) ?冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的 最常見 類型 ?本病多發(fā)生在 40歲以后 ， 男性多 于女性 ， 腦力勞動者 較多 ?在歐美國家本病極為常見 ， 美國占人口死亡數(shù)的1/3~1/2， 占心臟病死亡數(shù)的 50%~75%， 在我國 ，約占心臟病死亡數(shù)的 10%~20% ?在住院心臟病患者中本病所占比例 ， 也隨年代不斷增加 病 因 ? 高脂血癥 ? 高血壓 ? 高血糖 ? 高年齡 ? 吸煙 ? 性別 ? 高體重 ? 活動過少 ? A型性格 ? 飲食 ? 1遺傳因素 60~70%動脈硬化者有高血壓， 血壓高者患本病者較正常血壓者高 3~4倍。 發(fā)病機制 ? 內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說： 各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜 → 炎癥反應(yīng) →動脈粥樣硬化斑塊形成 ? 脂肪浸潤學(xué)說： LDL和 VLDL特別是氧化修飾的 LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙 → 中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì) → 泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。 分 型 ?無癥狀型冠心病 ?心絞痛型冠心病 ?心肌梗死型冠心病 ?缺血性心肌病型冠心病 ?猝死型冠心病 ?反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化 ， 心臟擴大 ， 主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常 。且有抗炎、保護血管內(nèi)皮、穩(wěn)定斑塊的作用。 ?煙酸類 ——降低 TG、 TC、升高 HDL以及擴張周圍血管。 防 治 二、藥物治療 ? （二）抗血小板藥物 ? 阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑。 ? 三、介入治療和外科手術(shù)治療。 ? B： β R阻滯劑、控制血壓。 ? D：控制飲食、治療糖尿病。 心絞痛 概 念 心絞痛： ?冠狀動脈供血不足 ,心肌 急劇的 、暫時的 缺血與缺氧所引起的以 發(fā)作性胸痛或胸部不適 為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 。 ? 疼痛機理 ? 疼痛的 放射 部位： 這種痛覺反映在于植物神經(jīng)進入 水平相同脊髓段 的 脊神經(jīng) 分布區(qū)域 ， 即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指 ， 尤其是在左側(cè) ， 而多不在心臟部位 病因及誘因 ? 除冠狀動脈粥樣硬外 ， 本病還可由主動 脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 、 梅毒性主動脈炎 、 原發(fā)性肥厚性心肌病 、 先天性冠狀動脈 畸形 、 風(fēng)濕性冠狀動脈炎等引起 。 冠脈破裂出血 冠脈狹窄 臨床表現(xiàn) ?癥狀 : 發(fā)作性胸痛 臨床表現(xiàn) 發(fā)作性胸痛的特點： 部位： 胸骨體上段或中段之后或心前區(qū) ， 常向左臂 內(nèi)側(cè) 、 左肩放射或至頸 、 咽或下頜部 。 心絞痛發(fā)生在快步 、 登樓 、 飯后 、 冷空氣中行走 、 逆風(fēng)行走或情緒激動后活動 ? Ⅲ 級： 日?；顒用黠@受限 。 靜息心電圖： 多無異常 發(fā)作時心電圖： ST段壓低 ≥ ST段抬高 （ 變異型 ） 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時 ECG V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段呈水平型下移 ＞ 輔助檢查 心電圖 負(fù)荷試驗 運動可增加心臟負(fù)擔(dān)以誘發(fā)心肌缺血 ? 心電圖改變主要以 ST段水平型或下斜型 壓低≥ ， 持續(xù) 2分鐘 作為陽性標(biāo)準(zhǔn) ? 運動中出現(xiàn)心絞痛 ， 硝酸酯能緩解；或收縮血壓下降 ≥ 10mmHg時均為陽性標(biāo)準(zhǔn) ? 心肌梗死急性期 、 不穩(wěn)定型心絞痛 、 明顯心衰 ， 嚴(yán)重心律失常者 禁 做運動試驗 運動前 運動中 運動后 運動心電圖 運動中 V V V5導(dǎo)聯(lián) ST段水平型下移≥續(xù) 2min以上 輔助檢查 動態(tài)心電圖： ? ST段水平型或下斜型 壓低 ≥ ，持續(xù) ≥ 1分鐘， 且兩次發(fā)作間隔時間 ≥ 1分鐘。 實驗室檢查血清心肌酶 、 肌紅蛋白 、 肌鈣蛋白 I或 T等增高 。 因為硝酸酯制劑降低心臟前負(fù)荷和減少左室容量。 治療 — 發(fā)作期 ? 硝酸甘油 ~， 舌下含化 ， 1～ 2分鐘起效 ， 半小時作用消失 。 ? 硝酸異山梨酯 （ 消心痛 ） 5~10mg， 舌下含化 ， 2～ 5分鐘起效 ， 作用持續(xù) 2～ 3小時 。 ? β R阻滯劑： HR↓ 、 BP↓ ， 心肌收縮力 ↓→ 心肌氧耗 ↓ —