慢性腰痛康復(fù)的臨床分型及針對(duì)性治療-展示頁(yè)
2025-01-15 04:23本頁(yè)面
【正文】 端，正常組織應(yīng)對(duì)過(guò)高的負(fù)荷或脆弱的組織應(yīng)對(duì)正常的負(fù)荷，都可能產(chǎn)生損傷 社會(huì)心理模式 ? 但是，這一模型也僅僅是一種理論上的近似推測(cè)，與現(xiàn)實(shí)中復(fù)雜的臨床表現(xiàn)之間有著巨大的差距。 疼痛的特點(diǎn) ? 疼痛的本質(zhì)：傷害性刺激被感受器感知、上傳到大腦，為大腦認(rèn)知并伴隨情緒改變 ? 骨科疼痛：多數(shù)位于關(guān)節(jié)周圍區(qū)域，勞累后加重，休息可減輕 ? 活動(dòng)產(chǎn)生對(duì)關(guān)節(jié)的負(fù)荷，當(dāng)關(guān)節(jié)及周圍組織無(wú)法應(yīng)對(duì)這種負(fù)荷時(shí)，組織受到傷害，就可能產(chǎn)生疼痛 可能導(dǎo)致腰痛的四個(gè)環(huán)節(jié) ? 腰部組織結(jié)構(gòu)的損傷及繼發(fā)的病理變化 ? 感覺(jué)傳入系統(tǒng)的病理改變：復(fù)雜性局部疼痛綜合征（ CRPS）、神經(jīng)病理性疼痛如截癱神經(jīng)痛 ? 大腦認(rèn)知的改變 ? 情緒改變：焦慮與抑郁 損傷破壞模式 ? 身體承受高的負(fù)荷就會(huì)導(dǎo)致脊柱組織的某種形式的損傷，而進(jìn)一步負(fù)荷就會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的損傷，無(wú)論是短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的超過(guò)極限的負(fù)荷，還是一定強(qiáng)度的循環(huán)負(fù)荷長(zhǎng)時(shí)間作用于脊柱組織，就會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷， ? 如果持續(xù)的損傷超過(guò)修復(fù)能力（修復(fù)能力往往因各種原因而受到抑制），就出現(xiàn)慢性的損傷和慢性疼痛 慢性腰痛的原因 ? 腰部承受的負(fù)荷超過(guò)上限：長(zhǎng)期保持一個(gè)姿勢(shì)（出租車司機(jī)）、過(guò)度負(fù)荷（搬運(yùn)工）、身體姿勢(shì)異常（平足）、急性扭傷；過(guò)度休息導(dǎo)致肌肉、軟骨萎縮 ? 遺傳因素：組織較脆弱、修復(fù)能力緩慢、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常 ? 腰部多裂肌功能下降 ? 衰老：軟骨、椎間盤的退化 “ U”型關(guān)系 ? 大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，這樣簡(jiǎn)單、直觀、符合邏輯的模型并不足以解釋現(xiàn)在所觀察到的現(xiàn)象 ? 更準(zhǔn)確的一個(gè)模型提出了“ U”型關(guān)系，即長(zhǎng)時(shí)間的低負(fù)荷（如長(zhǎng)時(shí)間臥床休息）會(huì)導(dǎo)致組織的退化及營(yíng)養(yǎng)不良（尤其是椎間盤、軟骨等內(nèi)部無(wú)血管的組織），而過(guò)高的符合會(huì)導(dǎo)致勞損。 ? 臨床醫(yī)生通過(guò)系統(tǒng)詢問(wèn)病史、體格檢查、閱讀影像學(xué)資料以及試驗(yàn)性治療，可初步推測(cè)出腰痛內(nèi)在的病理變化過(guò)程，據(jù)此制定治療方案，根據(jù)治療效果反過(guò)來(lái)驗(yàn)證診斷正確與否。慢性腰痛臨床分型及針對(duì)性治療 北京積水潭醫(yī)院康復(fù)科 郭險(xiǎn)峰 ? 腰痛是一組彼此有內(nèi)在關(guān)聯(lián)的病理變化的外在表現(xiàn)。在不同的患者中，其核心病理變化可有很大不同，但外在表現(xiàn)均為疼痛。 ? 腰痛的康復(fù)主要采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活指導(dǎo)、物理因子治療、藥物治療與矯形器治療。 ? 在“ U”的底部，適當(dāng)?shù)呢?fù)荷促使組織通過(guò)適應(yīng)性生長(zhǎng)變得更為強(qiáng)壯。毫無(wú)疑問(wèn)的是，損傷和疼痛之間的聯(lián)系是復(fù)雜的，目前任何機(jī)械模型都不足以完全解釋腰痛這一主觀感受及患者的疼痛行為的許多方面的問(wèn)題 ? 一些學(xué)者提出生物社會(huì)心理模型來(lái)填補(bǔ)以上模型的缺陷。慢性腰痛長(zhǎng)期存在這一事實(shí)，提示存在導(dǎo)致恢復(fù)功能出現(xiàn)障礙的因素 ? 最有希望的解釋是社會(huì)心理因素 第一節(jié) 腰部的生物力學(xué) ? 【力】是作用在身體上使之產(chǎn)生位移或變形的作用。力的單位是牛頓，大約=1kg。一個(gè)力可以應(yīng)用兩個(gè)分力來(lái)表示，這兩個(gè)力通?；ハ嘧饔脼橹苯? ? 【應(yīng)力】就是負(fù)荷強(qiáng)度，等于作用于單位面積上的力。它等于力的大小與力和選定的旋轉(zhuǎn)中心之間的力臂的乘積，因此它的單位是牛頓米 ? 【損傷】可以定義為對(duì)形變抵抗能力的永久的損害 腰椎受力分析 ? 許多軀干肌肉與脊柱長(zhǎng)軸平行，當(dāng)背肌產(chǎn)生保護(hù)和拉動(dòng)脊柱的張力時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生作用于脊柱的很高的壓力。即使在放松的直立或坐位，肌肉產(chǎn)生的張力也相當(dāng)于自上而下的體重的 2倍 ? 在活動(dòng)時(shí)如前屈并抬起重物，背肌需要產(chǎn)生更大的力來(lái)克服上身的重力作用及所抬舉物體的重量 ? 有研究報(bào)告，腰椎間盤的壓力在平躺時(shí)候是 150N～ 250N，直立位時(shí)是 500N～ 800N，挺直坐位時(shí)是 700N～ 1000N，當(dāng)彎腰抬起 10kg的重物時(shí)候是 1900N ? 另一個(gè)生物力學(xué)試驗(yàn)報(bào)告，在健康青年分別提起 14kg和29kg的重物的時(shí)候， L4/5椎間盤的壓力大約分別升高到4kN和 腰椎的姿勢(shì) ? 腰椎關(guān)節(jié)突的面積很小，因此壓力的改變很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上所承受的壓強(qiáng)的改變 ? 在中立位，大約只有 1%的壓力通過(guò)關(guān)節(jié)突向下傳遞 ? 而當(dāng)腰椎前凸加大到 2o時(shí)，壓力增加到 16%。 ? 與中立位相比 ,中度屈曲時(shí) ,腰椎管的橫截面積增加達(dá)到12%,而后伸時(shí)降低達(dá)到 15%。 ? 老年人黃韌帶彈性下降，在腰椎后伸時(shí)，黃韌帶無(wú)法像年輕人那樣彈性回縮，而是形成皺褶，當(dāng)這些皺褶向前侵入椎管時(shí)，就更進(jìn)一步加重了椎管的狹窄。比如，站立時(shí)一只腳放在前面的小凳子或磚塊上，或者蹺起二郎腿，都是要把腰椎從后伸的位置改變?yōu)檩p度前屈的位置。所以，間歇性調(diào)整姿勢(shì)是很重要的 穩(wěn)定?。?stabilisor）與運(yùn)動(dòng)?。?mobilisor） 局部肌肉（ Local）與全局肌肉（ Global） ? Rood(1972)根據(jù)功能的不同，將背部肌肉區(qū)分為穩(wěn)定肌和運(yùn)動(dòng)肌兩類 ? 穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關(guān)節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過(guò)離心收縮控制椎體活動(dòng)和具有靜態(tài)保持能力； ? 運(yùn)動(dòng)肌一般位于表層、具有雙關(guān)節(jié)或者多關(guān)節(jié)分布、通過(guò)向心收縮控制體的運(yùn)動(dòng)和產(chǎn)生功率 穩(wěn)定肌與運(yùn)動(dòng)肌比較 ? 位于背部深層 ? 腱膜狀（ aponeurotic） ? 慢肌為主 ? 耐力活動(dòng)時(shí)激活 ? 選擇性弱化 ? 募集較差，可以被抑制 ? 在 30－ 40％ MVC條件下激活 ? 位于背部淺層 ? 梭狀（ fusiform） ? 快肌為主 ? 爆發(fā)性活動(dòng)時(shí)激活 ? 優(yōu)先募集 ? 縮短和緊張 ? 在大于 40％ MVC條件下激活 穩(wěn)定肌 運(yùn)動(dòng)肌 ? Bergmark（ 1989）還根據(jù)肌肉解剖位置的差異，將背部肌肉分為局部肌肉和全局肌肉 ? 局部肌肉通常均起源于脊椎，它們的活動(dòng)控制脊柱的彎曲度和維持脊柱的機(jī)械穩(wěn)定性；多裂肌是最重要的局部肌肉 ? 全局肌肉一般連接胸廓和骨盆，這些肌肉收縮通?？梢援a(chǎn)生較大的力量 ? 腰大肌、最長(zhǎng)肌胸段會(huì)對(duì)腰椎施加強(qiáng)大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因 之一 ? 腘繩肌過(guò)度緊張?jiān)谔岣唧y關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)，可能通過(guò)改變骨盆前傾角對(duì)腰椎受力產(chǎn)生影響 腰椎的穩(wěn)定機(jī)制 Global muscles Local m
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