【正文】 α1 α2 β1 β2 New Scheme AR α1 α2 β α1A α1B α1D α2A α2B α2C β1 β2 β3 β4(?) 30 腎上腺素能受體亞型 α 1－受體 突觸后 α 1R－介導(dǎo)外周血管（動脈＋靜脈）的收縮，它對神經(jīng)釋放的 NE有特殊反應(yīng)。 （ 5）鈣能強化洋地黃的作用，對洋地黃化治療的病人可能促進洋地黃中毒，其中毒可表現(xiàn)為室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯或心跳停止，有報告心室纖顫對心臟電轉(zhuǎn)復(fù)不起反應(yīng)。 （ 2）與 β 阻滯劑合用時，偶爾可引起嚴(yán)重心動過緩！ （ 3）應(yīng)注意鈣的潛在低鉀效應(yīng)，（鈣能增強低鉀血癥對心臟的作用－心律失常）。鈣鹽是否可引起冠脈痙攣尚存爭議。 27 鈣劑 注意事項 （ 1）體外循環(huán)心血管手術(shù)，尤其是缺血性心臟病，不應(yīng) “ 常規(guī) ” 給鈣。對原因不明的低血壓 應(yīng)高度懷疑過敏反應(yīng)，可用鈣鹽治療。成人快速大量輸血（ ）超過 5min應(yīng)補鈣，一般每輸 100ml全血，可補葡萄糖酸鈣 100mg。對嚴(yán)重低鈣血癥，或低心排量與低鈣血癥有關(guān)，可給較大量氯化鈣（ ）。10%的氯化鈣含 Ca2+680mmol/L，而 10%葡萄糖酸鈣含 Ca2+225mmol/L；葡萄糖酸鈣可能比氯化鈣安全，對酸堿平衡影響小，心律失常較少見，但分解需經(jīng)肝臟，慢于氯化鈣。主要經(jīng)腎排泄，但 99%重吸收。 ③ 枸櫞酸鹽能與鈣結(jié)合（鰲合）直到被代謝。 （ 5）影響離子化鈣濃度的因素有： ① 堿中毒（代謝性或呼吸性）降低Ca2+。 （ 1） Ca2+增加心肌張力和收縮力，增加 CO，升高 SVR和血壓，對前負(fù)荷影響較小。 單次給藥由于外周血管擴張，可發(fā)生低血壓；腎功能不全患者應(yīng)減量。 與多巴酚丁胺相比，在心肌變力作用的等效劑量時，米力農(nóng)達到最大效應(yīng)的時間快于多巴酚丁胺，降低 PVR的作用更強。在肝臟降解，經(jīng)腎排泄。 藥動學(xué) 靜注負(fù)荷量 5min起效， 15min作用達高峰。 長期輸注 (48h)，血小板計數(shù)無明顯變化。 （ 3）不能與含糖溶液混合，要用生理鹽水稀釋（一般將 100mg混于 250ml生理鹽水中－ 400μ g/ml）。 注意事項 （ 1）長期使用可引起血小板減少癥。維持劑量 220ug/kg/min，但最大劑量每日不宜超過 10mg/kg，療程不超過 2周。 （ 4）慢性難治性心衰的短期治療：尤其是對洋地黃、利尿藥和擴血管藥治療不佳者。由于肺動脈擴張作用，在治療肺動脈高壓和右心衰時，可作為一線藥物與腎上腺素合用。 20 氨力農(nóng) 適應(yīng)癥 （ 1）低心排血量：對左右心衰均有效，尤其適用于高 LVEDP、高肺動脈壓和右心衰時的治療。 （ 6）還具有抗血栓形成、改善外周循環(huán)和改善肺順應(yīng)性等作用。 （ 4）一般劑量下，心率增加不明顯，大劑量時，心率增快。 （ “正性血管擴張藥 ”） （ 2）正性肌力作用不依賴于 β 受體興奮，不受 β 受體數(shù)量變化和 β 受體 阻滯劑的影響，因此在受體結(jié)合受損（如 CHF）或用 β 阻滯劑時仍然有效。 磷酸二酯酶抑制劑 19 氨力農(nóng) 氨力農(nóng) 是雙吡啶類磷酸二酯酶 III抑制劑。（心電圖監(jiān)測） ③血藥濃度監(jiān)測 :地高辛 3ng/ml,洋地黃毒甙 45ng/ml停藥； ④注意藥物相互作用： 奎尼?。?90%患者血藥濃度提高一倍 —合用時減少地高辛用量 3050%。 中毒預(yù)防措施 ① 誘發(fā)因素：低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧等。 ②苯妥英鈉： 強心苷引起的室性心動過速。 過緩性心律失常：竇性心動過緩 (60bpm)、房室傳導(dǎo)阻滯。 不良反應(yīng) ① 胃腸道反應(yīng) ② CNS ③ 心臟反應(yīng)：各種心律失常， 危險?。?！ 快速型心律失常：室早、二聯(lián)律 (33%) ,室速甚至室顫。 ? 洋地黃毒甙： 顯效慢，半衰期長，容易蓄積，若發(fā)生中毒持續(xù)時間也長，由于大部分經(jīng)肝臟代謝，故對于嚴(yán)重腎衰患者可考慮用此藥 ? 血藥濃度監(jiān)測： 地高辛： ；洋地黃毒甙： 1035ng/ml。 ② 用量 首次靜注 － ，必要時 24h后再注射 。在體內(nèi)不代謝，以原形經(jīng)腎排出。術(shù)中需用強心甙時，多用此藥（小兒為 ），如洋地黃化后仍難以控制心室率，應(yīng)加用 β 受體阻滯劑。 急性心衰： 首次靜注， 24h后再注射 （注射時間應(yīng)長于 15min，以避免產(chǎn)生血管收縮反應(yīng)）；小兒用量 1530ug/kg， 10歲以上 812ug/kg ? 去乙酰毛花甙： ① 藥動學(xué) 靜脈給藥 530min起效，作用高峰 12h，持續(xù) 25h，消除半衰期36h，作用完全消失需 36d；經(jīng)腎臟排泄。 14 強心甙－臨床應(yīng)用 ? 地高辛： ① 藥動學(xué) 靜脈給藥 1030min起效，作用高峰 12h，消除半衰期 ；經(jīng)腎排泄，少量在肝內(nèi)代謝。 ? 禁忌癥 ① Ⅱ 度或 Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動過緩；②肥厚性梗阻性心肌病，洋地黃增加收縮性，可加重梗阻；③預(yù)激綜合征，可加速 QRS波增寬的預(yù)激綜合癥的房室旁路傳導(dǎo)，誘發(fā)室顫；④直接電轉(zhuǎn)復(fù)有發(fā)展嚴(yán)重室性心律失常危險；可能因鉀與兒茶酚胺耦聯(lián)，增加洋地黃毒性。 12 強心甙－臨床應(yīng)用 ? 心律失常： ： 350600次 /分（ f波） 強心甙 → 迷走興奮 ↑→ 房室傳導(dǎo) ↓→ 房室結(jié)隱匿 性傳導(dǎo) ↑→ 心室率 ↓ ： 240430次 /分（ F波） 強心甙 →↓ 心房 ERP→ 撲動變顫動 → 心室率 ↓ ； ：（現(xiàn)已少用 ) 房顫 f f f 房撲 13 強心甙－臨床應(yīng)用 ? 急性左心衰和急性肺水腫 快作用強心甙（地高辛、去乙酰毛花甙）可作為綜合治療的組成部分。 ? 神經(jīng)內(nèi)分泌作用 – Digoxin 可抑制 RAS；強心甙促進 ANP分泌，恢復(fù) ANP受體敏感性而對抗 RAS，產(chǎn)生利尿作用 ? 血管作用： 收縮血管平滑肌 → 外周阻力 ↑→ 局部血流 ↓ ； CHF時，強心苷直接 /間接抑制交感＞其縮血管效應(yīng) → 局部血流 ↑ ? 腎臟作用 ： CO↑→ 腎血流 ↑→ 間接 利尿；抑制腎小管細胞 Na+K+ATP酶，減少對 Na+再吸收 ↑→ 直接 利尿 。 – PR間期延長，說明房室傳導(dǎo) ↓ – QT間期縮短，反映浦肯野纖維和心室 APD縮短。 ? 提高心肌自律性 過量洋地黃能增高交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，使心房和心室肌不應(yīng)期縮短、自律性增高，同時由于希－普傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制，可產(chǎn)生各種心律失常，包括室速和室顫。 7 強心苷 ↓ ↓Na+, K+ ATPase ↓ Na+, K+ 交換 ↓ Cell內(nèi) Na+短暫 ↑ C內(nèi) Na+ 超負(fù)荷， 失 K+ ↓ ↓ ↓ 影響 Na+ Ca2+ 交換機制 Ca2+超負(fù)荷 異位節(jié)律點 ↓ ↓ 自律性 ↑ Na+ 外流 ↑， Ca2+內(nèi)流 ↑ 遲后去極 Na+ 內(nèi)流 ↓， Ca2+外流 ↓ ↓ C內(nèi) [ Ca2+] i ↑ 心律失常 ↓ 正性肌力 治療量 中毒量 強心苷正性肌力作用機制 CICR CICR: Calcium induced calcium release 8 強心甙－對心臟的作用 ? 減慢心率 治療劑量的強心甙對竇房結(jié)基本無影響，不減慢正常心臟的心率，對發(fā)熱或其他原因引起的竇速無效；但對心衰心臟，由于增強心肌收縮力而使心排血量增加，可使原來因心排血量低而代償性增快的心率減慢；高水平地高辛可引起竇緩或竇性靜止。 （ 2）在增強正常心臟收縮的同時，直接收縮外周血管，致使阻力增高，心排血量不能得到有效增加；而在加強衰竭心臟的收縮時，可通過壓力感受器的反射性調(diào)節(jié)，使過度增強的交感神經(jīng)活性減弱、外周血管阻力下降，有利于心排血量進一步增加。 （ 1）加強心肌的能量轉(zhuǎn)換效率，在相對節(jié)省能量和氧耗的條件下加強心肌收縮。 主要有洋地黃糖苷類和非苷類強心藥（磷酸二酯酶抑制劑、鈣劑、胰高糖素） 強心甙類 6 強心甙－對心臟的作用 ? 增強心肌收縮力 見于正常和衰竭心臟 ，使心肌縮短的速率和幅度增加、收縮力增強，F(xiàn)rank－ Starling曲線向左上移位。1 心血管活性藥物 2 ? 正性肌力藥物 ? 血管加壓藥物 ? 血管擴張藥物 ? 降壓藥物 ? 抗心律失常藥物 ? 變時性藥物 ? 抗心絞痛藥物 正性肌力藥物 4 ? 腎上腺素類：通過作用于不同的腎上腺素能受體而發(fā)揮正性肌力作用。 主要有兒茶酚胺類（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、多培沙明）；和非兒茶酚胺類（麻黃堿、間羥胺、去氧腎上腺素） ? 非腎上腺素類：不作用于細胞膜表面受體，而是通過不同的途徑，促使心肌細胞鈣的釋放和內(nèi)流，從而產(chǎn)生正性肌力作用。 其結(jié)果是心臟的收縮時間縮短、舒張期相對延長、心室排空更完全，有利于靜脈回流 。雖然對正常心臟，在加強心肌收縮時心肌耗氧仍然是增加的；但對于心衰心臟，強心甙延長心臟的排空，使心室容積縮小，室壁張力減小，從而心肌的耗氧不僅不增加反而是減少的。 （ 3）強心甙的正性肌力作用通過維持給藥可持續(xù)幾周或幾個月而不發(fā)生脫敏和耐受。 ? 減慢房室傳導(dǎo) 小劑量強心甙通過增強心肌收縮力而反射性興奮迷走神經(jīng)，使房室傳導(dǎo)減慢（可被阿托品逆轉(zhuǎn)）；較大劑量則有直接減慢房室結(jié)傳導(dǎo)和延長心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期的作用。 9 強心甙－對心臟的作用 ? 對心電圖的影響 治療量 – 最早 T波壓低，甚至倒置； ST段呈魚鉤狀，與 AP 2相縮短有關(guān)。 – PP間期延長，說明心率減慢 . 中毒量：可引起各種心律失常 10 強心甙－對心臟以外的作用 ? 對神經(jīng)系統(tǒng)作用 – 治療量：直接 /反射性抑制交感神經(jīng)活性；長期應(yīng)用降低循環(huán) NA，抑制交感活性，改善預(yù)后 – 中毒量：增強交感活性（通過中樞和外周作用），有助于心律失常發(fā)生 。 11 強心甙－臨床應(yīng)用 ? 充血性心力衰竭： 各型 （ 1）加強心肌收縮性 ， 增加 CO ① CO↑→ 緩解 CHF時動脈供血不足癥狀 ② CO↑→ 腎血流 ↑→ 尿量 ↑→ 水鈉潴留 ↓→ 血容量 ↓→ 緩解靜脈淤血癥狀 ③ CO↑→ 收縮末期心室殘血量 ↓→ 心室舒張末期壓力和容積 ↓→ 回心血量↑→ 緩解全身靜脈淤血癥狀 （ 2）降低心肌耗氧量，改善心臟泵血功能 （ 3）強心苷對不同病因引起的 CHF療效有差異 ① 伴有房顫及心室率快：療效最好 ② 繼發(fā)于高血壓 ,瓣膜病，先心：療效良好 ③ 繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血， vitB1缺乏：療效較差 ④ 繼發(fā)于肺源性心臟病 ,心肌炎風(fēng)濕活動期，效差 ⑤ 伴有機械性阻塞 :(縮窄性心包炎 ,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無效。 ? 預(yù)防用藥 ①有心衰病史的患者，即使手術(shù)當(dāng)時處于代償狀態(tài) ②有房顫，尤其是心室率未控制者 ③有重要的房性心律失常（房顫或房撲）史者 ④即使無心衰或房顫，但心臟顯著增大者。轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)先停地高辛 24h，洋地黃毒甙 72h。 ② 用量 慢性心衰： 一般采用口服；輕型患者－ ，持續(xù) 7d（洋地黃化），再改為維持量（ ）；病情較重者－首劑 ，