【正文】 4. 化驗(yàn)：有助于 A粥樣硬化誘因的檢查。 2. 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像：可顯示血管壁 粥樣硬化病變。 4. CA未見異常而疑有冠狀 A痙攣者， 可謹(jǐn)慎行麥角新堿試驗(yàn)。 3. CA主要指征： ⑴ 內(nèi)科治療中心絞痛仍較重者， 明確病變情況以考慮介入性 治療或旁路移植手術(shù)。 一般管腔直徑減少 70～ 75%以 上影響供血； 50～ 70%也有一 定意義。 2. 意義：這種選擇性冠狀 A造影可使 左、右冠狀 A及其主要分支 得到清晰顯影。 ㈣ 冠狀動(dòng)脈造影 （ Coronary Angiography CA） ：用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股 A、 肱 A或撓 A送到主動(dòng)脈根部分別插 入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入少量 造影劑。 2. 放射性核素心腔造影 — 99Tc心血池。 201T1（鉈）可被正常心肌攝取。尤其是老年人。 出現(xiàn)時(shí)間可與病人的活動(dòng)和癥狀相對(duì)照。 （ Holter） 連續(xù)記錄 24小時(shí) ECG。 ⑹ 注意事項(xiàng)： ① 運(yùn)動(dòng)前、中、后間斷測(cè) Bp ② 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛，步態(tài)不穩(wěn)定、 室速 (包括短陣室速 )、 Bp↓ 立 即停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中止后即刻、 2′、 4′、 6′、 8′均做 ECG。 ⑶ 國(guó)內(nèi)常用的是以達(dá)到年齡預(yù)計(jì)可達(dá) 到最大心率（極量）或 85～ 90%的 最大心率（ 亞極量）為負(fù)荷目標(biāo)。 3. 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) （ ECG stress test ，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)） ⑴ 原理：運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)荷以激 發(fā)心肌缺血。 ⑵ 有時(shí)可見 T波倒置（冠狀 T）， 特異性不如 ST段改變。 ⑴ 心內(nèi)膜下心肌易缺血，故常見 ST段 水平或下斜型下移 ≥。 ⑶ 有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯、 室性或房性期前收縮等。 ㈡ 心電圖（ ECG） 發(fā)現(xiàn)心臟缺血，診斷心絞痛最常 用的方法 1. 靜息時(shí)心電圖（ rest ECG） ⑴ 約半數(shù)患者在正常范圍 ⑵ 可有陳舊性心梗改變。表情焦慮，皮膚冷 或出汗； ⑵ S1↓ ⑶ 有時(shí)可聽到 S4或 S3奔馬律； ⑷ 偶可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音， S2逆分裂或出現(xiàn)交替脈。亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。停止原來(lái)誘因即可緩解。 （ duration） 一般疼痛出現(xiàn)后 35min以內(nèi)逐漸消失（ 30min）。疼痛發(fā)于勞累或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。偶伴 瀕死 的恐懼感。常放 射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指或小指。 五、臨 床 表 現(xiàn) ㈠ 癥狀（ symptoms） 主要是發(fā)作性胸痛 （ position） 主要在胸骨體上段、中段 ,可波及心前 區(qū)， 手掌大小范圍。 ：可有左心室收縮力下降，心搏量和心排血量 ↓,LVEDP和血容量增加等左心室收縮和舒張功能障礙變化。 缺氧可能是：冠狀動(dòng)脈痙攣，冠 狀循環(huán)的小 A病變，血紅蛋白和氧解 離異常，交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)，心肌代 謝異常等所致。 四、病理解剖和病理生理Pathology and Pathophysiology （一）病理解剖 冠脈造影顯示穩(wěn)定性心絞痛的患者 1. 有 2或 3支動(dòng)脈直徑減少 70% 的病變者各有 25%； 5%10%有左 冠狀 A主干狹窄。 當(dāng)有下列情況時(shí)出現(xiàn)癥狀 : 、激動(dòng) 左心衰竭 時(shí) →心臟負(fù)荷 ↑↑→ 心肌張力 ↑ 心肌收縮力 ↑ 心率 ↑ 心肌氧耗量 ↑ （心肌需血量 ↑） 休克、心動(dòng)過(guò)速 時(shí) →冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步 ↓→ 心肌血液供給不足（供求矛盾） 心絞痛 →血液攜氧量不足 →心絞痛 一旦誘因除去，心肌氧的供求重 新達(dá)致平衡則心絞痛可得以緩解。 常見誘因?yàn)閯诶邸⑶榫w激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等。 二、病 因 ：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 2. 其他： ⑴ 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 ⑵ 梅毒性主動(dòng)脈炎 ⑶ 原發(fā)性肥厚型心肌病 ⑷ 先天性冠狀動(dòng)脈畸形 ⑸ 風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等 常見誘因：本病多見于男性。其臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn) 定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性 猝死 四、病 因 主要病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（器質(zhì)性） 其次：冠狀動(dòng)脈痙攣（功能性改變） 少見：冠狀動(dòng)脈的其他病變： 如梅毒、炎癥、栓塞、結(jié)締組 織病、創(chuàng)傷、先天畸形等。 注：上述五種臨床類型可以合并出現(xiàn)。 （五）猝死型冠心病 （ Sudden death CHD） 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心 肌纖維化所致。 （三）心肌梗死型冠心病 （ myocardial infarction CHD ） 癥狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞致心 肌急性缺血性壞死所致。為一過(guò) 性心肌供血不足所致。 病理學(xué)檢查： 心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變。 ② 歐美國(guó)家本病極為常見，美國(guó) 占心臟病死亡數(shù)的 50%70%。 二、流行病學(xué) epidemiology 冠心病是危害身體健康的常見病 年齡：多發(fā)生在 40歲以后； 男性多于女性； 腦力勞動(dòng)者多。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 Coronary atherosclerotic heart disease 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 一、概念 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔 阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起 的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能改變 （痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心 臟?。?Coronary heart disease CHD） , 簡(jiǎn)稱冠心病、亦稱缺血性心臟病 （ ischemic heart disease）。 發(fā)病率：① 我國(guó)近年呈上升趨勢(shì)，占心 臟病死亡數(shù)的 10%20%。 三、分 型 （一）無(wú)癥狀型冠心病 （亦稱隱匿性冠心病 Latent CHD） 無(wú)癥狀，但靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后 有心肌缺血心電圖改變。 （二）心絞痛型冠心病 （ anginapectorisCHD） 有發(fā)作性胸骨后疼痛。 病理學(xué)檢查：心肌無(wú)明顯組織形 態(tài)改變或有纖維化改變。 （四）缺血性心肌病型冠心病 表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心 律失常。臨床表現(xiàn)與原發(fā) 性擴(kuò)張型心肌病類似。 多為缺血心肌局部發(fā)生電生理 紊亂引起嚴(yán)重的室性心律失常 所致。 附：急性冠狀動(dòng)脈綜合征 是指由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破 裂，表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血 和血栓形成引起的冠狀動(dòng)脈不完全或 完全阻塞所致。 第一節(jié)：心絞痛 Angina pectoris 一、概 念 心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足， 心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧 所引起的陣發(fā)性胸痛的一個(gè)臨床 綜合征。 年齡＞ 40歲。 三、發(fā)病機(jī)制 予以心臟機(jī)械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。 產(chǎn)生疼痛感覺的直接因素： 缺血缺氧 →心肌代謝產(chǎn)物（致痛 物質(zhì)） ↑→刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳 入纖維末梢 →經(jīng) 15胸椎交感神經(jīng)和相 應(yīng)的脊髓段 →傳至大腦 →產(chǎn)生疼痛感 覺。 2. 余 15%無(wú)明顯冠狀 A狹窄，提示心 肌缺血。 （二）病理生理 ：常有 Bp升高、心率增快、肺 A和肺 cap壓升高 →心臟和肺順應(yīng)性 ↓。左室壁可呈收縮不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。界線不清。 （ quality） 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感。休息癥狀緩解 （ induced factors） 常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)。早晨好發(fā)。舌下含用硝酸甘油可在 23min內(nèi)使之緩解?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次。 ㈡ 體征 sign 平時(shí)一般無(wú)異常體征 心絞痛發(fā)作時(shí)： ⑴ HR↑、 Bp↑。 六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 laboratory finding and special examination ㈠ 心臟 X線檢查 無(wú)異?；蚩梢娦挠霸龃螅? 淤血征等。非特異性 ST段， T波異常。 2. 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 絕大患者出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起 的 ST段移位。發(fā)作 緩解后恢復(fù)。 ⑶ 變異型心絞痛時(shí)：有關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST段抬高。 ⑵ 運(yùn)動(dòng)方式：主要為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、 踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 ⑷ 記錄 ECG：運(yùn)動(dòng)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電改 變。 ⑸ 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) :ST段水平型或下斜型壓 低 ≥ （ J點(diǎn)后 60～ 80ms） 持續(xù) 2分鐘為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。 ③ 心梗急性期，不穩(wěn)定性心絞痛， 明顯心衰、嚴(yán)重心律失常、急 性疾病者禁作。 可發(fā)現(xiàn) ECG STT改變和各種心律失常。適用于靜息 ECT正常不能做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者。 ㈢ 放射性核素 (Radionuclide) 1. 201T1心肌顯像、兼作負(fù)荷試驗(yàn)。 心肌缺血區(qū)，心肌梗死后瘢痕部顯示核素分布稀疏即 灌注缺損 。 意義：可測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（評(píng)價(jià)心功能）、顯示 室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙 。 X線攝影。 可明確病變 的部位、范圍、程度、痙攣、 側(cè)支循環(huán) 。同時(shí)作左心室造影， 觀察室壁運(yùn)動(dòng)，以分析左室舒 縮功能。 ⑵ 胸痛似心絞痛而不能確診者。 ㈤ 其他檢查 1. 二維超聲心功圖（ UCG）：可探測(cè)缺 血區(qū)心室壁的動(dòng)作異常。 3. 血管鏡檢查：已用于冠狀 A病變的診 斷。 TC↑、 TG↑、 HDLch↓、 LDL↑、 BG↑、 Febrinogen↑ 七、診斷與鑒別診斷 Diagnosis and differential ㈠ 診斷： Diagnosis 1. 典型的 發(fā)作特點(diǎn) 和體征。 變異性心絞痛則 ST↑。 4. 不發(fā)作時(shí)，心電圖無(wú)改變時(shí)，可作 ECG負(fù)荷試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。 冠 脈造影 檢查。 ㈡ 心絞痛分型診斷（ classification） ： (Angina pectoris of effort) 特點(diǎn)：疼痛由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)等 增加心肌需氧量的因素而引起， 休息或舌下含用硝酸甘油后迅速 消失。發(fā)作在 13月內(nèi)，其發(fā)作 的性質(zhì)、部位、次數(shù)（頻率）、誘 因、程度、持續(xù)時(shí)間（ 3～ 5min） 無(wú)明顯改變。 ① 過(guò)去無(wú)心絞痛或心梗，初次 發(fā)生勞累性心絞痛不到 1個(gè)月。 2. 自發(fā)性心絞痛 （ rested angina pectoris） 特點(diǎn)：疼痛常在安靜時(shí)發(fā)