【正文】 生命的情況 ? 有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？） ? 病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好 ? 檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音 ? 進行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 轉(zhuǎn)出 （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院） 二、收縮壓 ≥180 mmHg和 /或舒張壓 ≥110 mmHg ? 有合并癥的患者： – 合并心臟意外的病人： ? 硝酸甘油 10～ 200ug/分鐘 靜脈輸入（ 10mg 溶于 500ml 5%葡萄糖中，每分鐘 8滴起） ? 硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（ 50mg 溶于 10ml 5%葡萄糖中，取 1ml加入500ml液體中，每分鐘 15滴，避光輸入） ? 有心衰癥狀的予以速尿 40mg靜脈入壺 – 有腦血管意外可能的病人應(yīng)當將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平 – 可疑動脈夾層的患者， ? 止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁 50mg+非那根 25mg im） ? 控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉 10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在 100120mmHg. ? 禁止抗凝治療。 – 24小時蛋白尿 1g時，血壓應(yīng)控制在 125/75mmHg – 重度患者須合用袢利尿 – 具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓用藥原則及以上腎病患者高血壓控制原則 七、妊娠高血壓 ? 定義 – 妊娠 20周后孕婦，血壓 ≥140/90mmHg – 或血壓較孕前或孕早期血壓升高 ≥30/15mmHg。 四、高血壓合并心力衰竭 ? 互為因果關(guān)系 ? 高血壓加重心衰 ? 藥物治療： – 癥狀少者用 ACEI和 β受體阻滯劑； – 癥狀多的可將 ACEI、 β受體阻滯劑、 ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。 ? 藥物治療原則： – 常須聯(lián)合用藥 – 噻嗪類利尿劑、 β受體阻滯劑、 ACEI、 ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件 – ACEI對 1型糖尿病、 ARB對防止 2型糖尿病腎損害有益。 – 糖尿病及心腎功能障礙病人應(yīng)控制血壓在130/85mmHg 長效制劑的用法 ? 第一天 ? 第二天 +5= ? 第三天 +5= ? …… ? 第 n天 5+5=10mg5mg 二、高血壓合并糖尿病 ? 早期、嚴格控制血壓 – 血壓在 130139／ 8589mmHg時，開始藥物治療。 ? 有針對性的健康教育 ? 提出改進意見 ? 共同制定生活方式改進目標 處理（ 4） —— 警示 ? 告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診 – 頭暈頭痛 – 惡心嘔吐 – 心悸胸悶 – 心前區(qū)疼痛 – 視物模糊、眼痛 – 四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行 建立健康檔案，填寫記錄表 ? 個人一般情況表 – 建立居民個人健康檔案（若已建，可跳過此步驟） ? 年檢表 – 按照中老年健康管理技術(shù)要求對患者進行較全面體檢。 ? 生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危險因素 ? 下次隨訪的時間。 對于肥胖（ BMI≥24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。 社區(qū)高血壓病例管理技術(shù) 血壓及高血壓 ? 血壓的形成 – 血容量 – 血管張力 – 心輸出量 ? 高血壓的形成 – 血容量過多 – 血管張力增加 – 心輸出量上升 高血壓處理原則 高血壓的危險 ? 心血管損害 ? 腦血管損害 ? 腎臟損害 ? 其他 社區(qū)高血壓病例管理初診流程圖 社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖 高血壓病例的篩查與管理 ? 普通人群的篩查 –年齡大于 35歲的居民 –有條件的任何成人 ? 確診高血壓病例的管理 –按規(guī)定隨訪 危險情況評估 ? 意識狀況 ? 提示危險的主訴 – 劇烈頭痛 – 視物模糊 – 劇烈嘔吐 – 心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶 – 肢體麻木及活動障礙 ? 提示危險的體征 – 強迫體位 – 心肺體征 – 肢體水腫 血壓評估 ? 收縮壓 ≥180mmHg ? 舒張壓 ≥110mmHg – 緊急情況，觀察 – 選擇 轉(zhuǎn)診 ? 收縮壓 180mmHg 且 ? 舒張壓 110mmHg – 繼續(xù)以下步驟。 強調(diào)科學(xué)性、有效性和可行性并重。對已有危險因素的居民，通過進行健康教育和行為干預(yù)，督促其改變不良的生活行為。 不以將家庭醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓和糖尿病?？漆t(yī)生為目的。這一年來血糖控制平穩(wěn)，今天來測血糖：空腹 。社區(qū)高血壓病例管理技術(shù) 社區(qū) 2型糖尿病病例管理技術(shù) 中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會 2021年 11月 場景一：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室有一高血壓患者因為發(fā)熱、咳嗽 1天就診。你是接診的醫(yī)生 …… 場景二：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室有一在隨訪的糖尿病患者，口服藥治療。你是接診的醫(yī)生 …… 社區(qū)慢性病病例管理的出發(fā)點 強調(diào)在慢性病管理中，家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的任務(wù)各有側(cè)重，職責(zé)不同。 對社區(qū)居民，強調(diào)預(yù)防為主，防止疾病危險因素的發(fā)生。 對社區(qū)現(xiàn)患病人，強調(diào)防治結(jié)合 ,提高疾病管理效力，降低管理成本。 ? 家庭醫(yī)生在日?？床r，其接診程序至少包括四個環(huán)節(jié)： 一、是確認并適當處理現(xiàn)患問題； 二、是對慢性問題進行規(guī)范化管理； 三、是根據(jù)時機提供適宜的預(yù)防性照顧； 四、是改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為。 基本信息收集 ? 對 初診居民 要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓 ? 詢問居民基本信息 – 病歷號，姓名，就診日期等 ? 詢問居民近期是否有如下癥狀和體征 – 頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止 既往疾病信息收集 腦血管疾病 心臟疾病 腎臟疾病 血管疾病 眼部疾病 肝臟疾病 缺血性卒中 心肌梗死 糖尿病腎病 夾層動脈瘤 視網(wǎng)膜出血或滲出 脂肪肝 腦出血 心絞痛 腎功能衰竭 癥狀性動脈疾病 視乳頭水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血 冠狀動脈血運重建 急、慢性腎炎 白內(nèi)障 短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA） 充血性心力衰竭 對居民進行全面的檢查 ? 詢問患者生活習(xí)慣 ? 輔助檢查 1. 體重、身高、 BMI 2. 血壓、視力、眼底 3. 血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、 Cr、 BUN、 K、 Na、血漿纖維蛋白原 4. 心電圖、超聲／ X線檢查等 ? 進行一般體格檢查 說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級醫(yī)院進行一次全面檢查。 分類 ? 依據(jù)： – 參考 “ 中國高血壓診斷治療指南 ” – 根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點 – 依據(jù)血壓控制情況 ? 類別 – 血壓控制滿意 – 血壓控制差 血壓控制滿意 ? 收縮壓 140mmHg 且 舒張壓 90mmHg – 既往未被確診為高血壓患者 – 既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者 ? 血壓正常，無藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn) ? 血壓正常，有藥物不良反應(yīng) ? 血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重 血壓控制不滿意 ? 180mmHg≥收縮壓 ≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒張壓 ≥90mmHg – 既往未被確診為高血壓患者 – 既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者 ? 血壓不滿意，無藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn) ? 血壓不滿意，有藥物不良反應(yīng) ? 血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重 處理總則 ? 未患高血壓居民 – 定期測量血壓 ? 可疑高血壓居民 – 建議復(fù)查，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院； ? 已確診的高血壓患者 – 納入本手冊進行分類管理 處理（ 1） —— 此次血壓控制滿意 ? 從未被確診為高血壓 – 年齡 50歲， 每年至少要監(jiān)測一次血壓 – 年齡 ≥50歲，每半年至少監(jiān)測一次血壓 ? 既往被確診為高血壓， – 則繼續(xù)原方案治療， 滿 1月時隨訪； – 調(diào)整用藥， 2周時隨訪 1次 – 向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并