20xx版病歷標準解析-展示頁
2024-10-12 10:53本頁面
【正文】 診斷體征，扣 1～ 2分 /項。 說 明 頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣 2分 /項；缺項： /項（生命體征缺項： 1分 /處）； 體表、腹內(nèi)腫塊、擴大心界、腫大肝脾應圖示，缺扣 。 ? 2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項目完整。 ? 有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 ? 有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 ? 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，不規(guī)范扣 /處。 ? 婚育史（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等）、月經(jīng)史。 ? 手術(shù)、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項各扣 。 說 明 ? 重要臟器疾病史缺或不具體扣 。 說 明 既往史（ 2分） 評分要求 ? 既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。 ? 現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符扣 2分。 ? 發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 ? 記錄入院前，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細經(jīng)過及效果，缺扣 。 ? 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。 ? 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。 ? 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果。 ? 伴隨癥狀。 現(xiàn)病史（ 7分） ? 發(fā)病情況。 ? 無近況描述扣。 ? 原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。 主訴（ 2分） 評分要求 ? 簡明扼要，不超過 20個字，能導出第一診斷。 評分要求 說 明 姓名、年齡、性別、入院時間中有一項不準確、不規(guī)范或缺，扣 1分。2020版病歷標準解析 質(zhì)量改進部 金筱筱 一、首頁（ 2分） ? 各項目填寫完整、正確、規(guī)范。 評分說明 有一處不符要求扣 過敏史不準確扣 1分 評分要求 二、入院記錄 ? 一般項目 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 ? 個人史 ? 家族史 ? 體格檢查 ? 診斷 ? 簽名完成時限 ? 首次病程錄 一般項目（ 1分） ? 姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等準確、規(guī)范。 其它項目有缺或不準確或不規(guī)范，扣。 ? 部位、發(fā)生時間。 說 明 ? 在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導出第一診斷，扣 1分。 ? 時間不準確扣。 ? 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況。 ? 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。 ? 發(fā)病以來一般情況。 評分要求 ? 發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因不清楚，扣 。缺扣 /項。患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。缺扣 /項。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣 5分。 ? 手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史。 ? 缺食物、藥物過敏史，各扣 2分。 個人史（ 2分） 評 分 要 求 ? 個人史（出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史）。 個人史（ 2分） ? 個人史及婚育史缺扣 1分，不規(guī)范扣。 說 明 家族史（ 1分） ? 父母、兄弟、姐妹健康狀況。 ? 父母、兄弟、姐妹健康狀況。 評分要求 說 明 體格檢查（ 5分） ? 評分要求 ? 1）項目填寫完整、準確、規(guī)范。 ? 3）?？茩z查情況完整、準確、規(guī)范。 腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣 2分。 輔助檢查 （ 1分）
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