20xx版病歷標(biāo)準(zhǔn)解析(文件)
【正文】 分，重要部分可扣 5分，可累計(jì)扣分。 ? 操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、有關(guān)體征的記錄。 知情同意（ 15分） ? 1）非手術(shù)病人 72h內(nèi)知情同意記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案。 評(píng)分要求 知情同意 ? 、大劑量（甲基強(qiáng)的松龍針 ≥500mg/天）或療程 5天 的激素治療、 72h病情等知情告知書(shū)缺 1次扣 10分。病重患者須有病重知情告知記錄，缺 5分 /次。 圍手術(shù)期記錄 （ 15分） ? 1）術(shù)前須有主刀查房記錄 （急診手術(shù)， 術(shù)前準(zhǔn)備門(mén)診完成且由主刀接診 、入院 24h內(nèi)手術(shù)的可不要求） ? 2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等 。知情談話包括＞ 200元材料使用等。 ? 8）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字 評(píng)分要求 圍手術(shù)期記錄 ? 9） 術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成 、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見(jiàn)、病人 出手術(shù)室時(shí) 一般情況、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后病情告知書(shū)；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。 評(píng)分要求 圍手術(shù)期記錄 ? ～ 10項(xiàng)中內(nèi)容不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣 ～ 1分 /處。 圍手術(shù)期記錄 ? ，扣 2分 /處。 ? 48小時(shí)內(nèi)查房記錄或未按時(shí)查房扣 2分（主刀醫(yī)師是主治醫(yī)師、查房記錄可合并）。 ? 、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄各扣 10分，麻醉知情同意書(shū)無(wú)患方簽名扣 10分。 ? 3）會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 1次扣 2分。 ，缺患者知情同意書(shū)或記錄，扣10分 /次。 ? 1周 內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 ? 2分。 ? 4）輔助檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。 ? 重要價(jià)值 的檢查（ CT、 MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺 1次報(bào)告單，扣 5分 /次。 診治合理性（ 5分） ? 1）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。如過(guò)程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌情扣 2~5分。 ? 字跡清楚，病歷排序正確，頁(yè)碼標(biāo)示準(zhǔn)確。 ? 手書(shū)字跡潦草視情扣 1~2分?？截悓?dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤， 1處扣 10分。 根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要充分說(shuō)明（抽查 5份手術(shù)病歷）； ? 手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具（抽查 5份手術(shù)病歷）； ? 病理檢查結(jié)果報(bào)告存病歷中，當(dāng)與術(shù)后診斷不一致時(shí)，應(yīng)進(jìn)行病例討論，其結(jié)果有記錄（抽查 5份手術(shù)病歷）； 。 ? 電子打印病歷相應(yīng)部位須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生手書(shū)簽名。 ? 發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處扣 15分，可累計(jì)超扣。 ? 已書(shū)寫(xiě)成文的記錄不得異時(shí)重抄、重新打印，確要重抄、重新打印的要保留原始記錄附在本頁(yè)后。 ，超扣 3～ 5分。 ? 3）入院與出院主要診斷符合。診斷不明的缺 醫(yī)囑單（ 3分） ? 1）每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間 ? 2）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容 ? 3）每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)師手寫(xiě)或電子簽名 ，扣分 1分 /處。 評(píng)分要求 輔助檢查 ? ，扣 1分 /項(xiàng)（處）。 ? 7天者缺出院前疑難病歷討論（會(huì)診）記錄，扣 2分。 ? 、缺記錄、無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分 /次。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。 ? 有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前必須留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。 /處記錄不規(guī)范或缺， 1分 /項(xiàng)
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