【正文】 目 指 標 科室考核 個人考核 1 三日確診率≥ 95% 下降 1% 扣 分 2 病歷甲級率≥ 90% 下降 1%扣 分 按病歷書寫規(guī)定執(zhí)行 3 手術(shù)前后診斷符合率≥ 90% 下降 1%扣 分 4 無菌手術(shù)切口感染率 上升 % 扣 分 5 門診處方書寫合格率≥ 98% 下降 2% 扣 分 不合格扣 1 元 /份 6 三基考試 100%合格 下降 5% 扣 分 按三基規(guī)定執(zhí)行 8 住 院病歷 24 小時完成 未做到 扣 分 /份 扣 10 元 9 首次病程 8 小時完成 未做到 扣 分 /份 扣 10 元 7 執(zhí)行首診負責(zé)制 推諉病人 扣 1 分 /次 扣 30 元 /次 8 危重病人有醫(yī)務(wù)人員護送檢查、住院 未執(zhí)行一次 扣 分 /次 扣 10 元 9 疑難危重病人 12h 內(nèi)有上級醫(yī)師查房 未執(zhí)行一次 扣 分 /次 扣10 元 /次 10 三級醫(yī)師查房制度 少一次 扣 分 /次 扣 5 元 11 疑難危重病人或突然死亡病例 ,及時討論、會診并向醫(yī)務(wù)科匯報 未執(zhí)行一次 扣 分 /次 扣 20 元 12 嚴格手術(shù)分級管理審 批制度 未執(zhí)行 扣 分 /次 扣 20 元 13 門診病歷合格 , 出院病人在門診病歷上有出院小結(jié) 不合格扣 2 元 不寫病歷 扣 分 /份 扣 10 元 14 傳染病漏報 0 甲類 扣 2 分 /例 扣 100 元 /例 乙類 扣 分 /例 扣 5 元 /例 15 院內(nèi)感染 每漏報 1 人 扣 分 /例 扣 5 元 /次 16 完善各項登記、交接班登記、危重病人搶救登記、出院登記 每漏一例 扣 分 扣 3 元 /次 17 急救物品藥品完好 缺一項 扣 分 /項 扣 10 元 18 醫(yī)療事故差錯糾紛按《醫(yī)療事故差錯糾紛規(guī)定》執(zhí)行 按《醫(yī)療事故差錯 糾紛規(guī)定》執(zhí)行 19 投訴 有責(zé)任 扣 分 /次 責(zé)任難分 扣 分 /次 無責(zé)任 不扣分 20 完成院部安排的各項任務(wù) 未完成 扣 分 /次 21 參加院內(nèi)各類會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 缺 1 人 扣 分 /人 22 備班及院內(nèi)急會診經(jīng)電話通知 ,及時到崗 未做到 扣 分 /次 扣10 元 /次 康復(fù)科質(zhì)量考核標準 序號 項 目 指 標 科室考核 個人考核 1 醫(yī)療事故差錯糾紛按《醫(yī)療事故差錯糾紛規(guī)定》執(zhí)行 按《醫(yī)療事故差錯糾紛規(guī)定》執(zhí)行 2 投訴 有責(zé)任 扣 分 /次 責(zé)任難分 扣 分 /次 無責(zé) 任 不扣分 3 完成院部安排的各項任務(wù) 未完成 扣 分 /次 4 積極參加院內(nèi)各類會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 缺 1 人 扣 分 /人 5 備班及院內(nèi)急會診經(jīng)電話通知 ,及時到崗 未做到 扣 分 /次 扣10 元 /次 6 完善各項登記 每漏一例 扣 分 /例 扣 3 元 /次 7 診斷報告字跡清楚 ,書寫規(guī)范 ,無漏項。 4. 患者入院不足二十四小時出院的 ,應(yīng)于患者出院后二十四小時內(nèi)完成入出院記錄。 2. 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 ,轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成。 十二、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成。 2. 死亡病例討論會 :凡死亡病例 ,一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開 ,特殊病例應(yīng)及時討論。 十一、討論記錄 : 1. 疑難病例討論會 :對診斷與治療提出意見與建議。 2. 與交出院患者聯(lián) /或進入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 4. 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚 ,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容 ,并注明下達時間 ,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 2. 打印病歷不能有重復(fù)拷貝 ,要符合有關(guān)規(guī)定。 4. 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果 ,收到后有分析記錄。 2. 輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV。 6. 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄 ,此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。 4. 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫 ,特殊情況下由第一助手書寫時 ,應(yīng)有手術(shù)者簽名 ,應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成。 2. 術(shù)前一天病程記錄 /術(shù)前小結(jié)。 六、手術(shù)科室相關(guān)記錄 (含介入診療 )。 五、上級醫(yī)師日常查房記錄要求 : 1. 病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。 8. 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。 6. 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。 4. 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。 3). 對病情穩(wěn)定的患者 ,至少三天記錄一次病程記錄。 2. 日常病程記錄要求 : 1). 對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。 7. 有專科或重點檢查 :具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。 6. 體格檢查項目齊 全 。要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確 ,有鑒別診斷相關(guān)資料。 4. 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符 。 3. 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間 。 二、入院記錄 : 1. 要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。 其 他 如規(guī)定做皮試的藥物處方注明皮試觀察時間和結(jié)果等 (5) 總 分 注 :總分≥ 95 分為合格 ,不具備處方權(quán)的人員開具的處方計 0 分。上呼吸道感染使用頭孢三代 。慢性病、老年病等特殊情況 ,處方用量可適當(dāng)延長 ,醫(yī)生必須注明理由 (疾病說明 )。 處方金額及藥物 不 開大處方 ,每張?zhí)幏讲怀^ 5 種藥品 。 處 方 簽 名 具有處方權(quán)的醫(yī)師簽全名 (5 分 ) 一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用 ,特殊情況需超劑量使用時 ,應(yīng)注明原因并再次簽名 (簽名兩次 )。處方字跡清楚 ,不得涂改。國際單位 (IU)、單位 U。 藥物劑量、數(shù)量準確、清楚 (5 分 ) 劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位 :重量以克 (g)、毫克 (mg)、微克 (μ g)、納克 (ng)為單位 。 藥物劑型清楚 (5 分 ) 中文藥品的劑型寫在中文藥品名稱后面 ,英文藥品的劑型 ,用英文寫在英文藥品名稱前面 ,應(yīng)注明含量 。 藥名正規(guī) ,字跡清楚 (5 分 ) 處方一律用規(guī)范的中文名 稱 (無中文名稱的可用英文名稱 )書寫 。靈武市醫(yī) 院處方點評細則及評分標準 項 目 點 評 內(nèi) 容 備 注 扣分及原因 處 方 規(guī) 格 處方規(guī)格正確、各類處方區(qū)分明確 (5 分 ) 內(nèi) 容 完 整 規(guī) 范 處方楣欄填寫齊全 (10 分 ) 患者姓名、性別、年齡 (嬰兒要注明月齡、體重 )、科別、病室、床位號、住院號、開具日期等 (一項不完整扣 2 分 )。 89~70 分為乙級病歷 。 如 :病程記錄部分總分值 50 分 ,在病程記錄部分扣分累計最高應(yīng)為 50 分 ,不得超過該分數(shù)。 選合格病歷按照評估標準進行質(zhì)量評分。 (二 )用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時 ,按評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷 ,不評定病歷 等級。 四、醫(yī)院的管理制度、技術(shù)規(guī)范必須自覺遵守。 二、個人質(zhì)控是三級質(zhì)控中的核心 ,各級醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作和技能操作中要自覺執(zhí)行質(zhì)量標準和操作規(guī)范 ,實行質(zhì)量自我檢查 ,自我管理。 六、每月將檢查問題向護士長反映 ,有針對性的對個人進行的指導(dǎo) ,定時組織科室護士討論護理質(zhì)量 ,反饋科室自查、院級檢查發(fā)現(xiàn)的問題 ,提出整改措施 ,不斷修改補充工作制度及工作流程 ,確保護理質(zhì) 量持續(xù)改進。 四、每月 按照護理部制定的“科級護理質(zhì)控流程”落實自查科室護理管理質(zhì)量工作 ,如 :病區(qū)管理、基礎(chǔ)護理、病人安全、護理服務(wù)品質(zhì)、查對工作、急救物品、消毒隔離、護理文書質(zhì)量、?？谱o理、護理教學(xué)質(zhì)量等 ,發(fā)現(xiàn)問題 ,及時分析查找原因和解決 ,并作好記錄。 二、制定科室護理質(zhì)量管理目標、工作制度、護理人員崗位職責(zé)、工作流程及考核標準、質(zhì)量獎懲制度 ,使質(zhì)量責(zé)任落實到人。收集與本科室有關(guān)的問題 ,提出整改措施并組織實施。 九、對住院病歷進行歸檔前自查 ,各病區(qū)在不影響病歷按時歸檔的前提下 ,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《靈武市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評估標準 》中的項目內(nèi)容進行自查 ,及時發(fā)現(xiàn)缺陷及時補充糾正。 七、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療、護理質(zhì)量動態(tài) ,總結(jié)歸納 ,對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準 ,協(xié)助科主任督促落實。 五、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查 (病歷、處方、申請單、報告單、護理文書等 ),并做好質(zhì)量檢查 記錄。 三、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢 ,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施 ,責(zé)任落實到個人 ,與績效工資掛鉤。科室質(zhì)控 小組職責(zé)如下 : 一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和其他相關(guān)人員 35 人組成。 科室組織的考試要有試卷和